Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Kính gửi: - Cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ

thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường;

- Cơ quan chuyên môn về tài nguyên và môi trường

thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

Phần I. NHỮNG THÔNG TIN CHUNG

1. Tên tổ chức: ..................................................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính: số nhà, thôn/đường phố …………………..; xã/phường/ thị trấn ………… huyện/quận/thị xã ………………. tỉnh/thành phố ……………

3. Số điện thoại: ………………………………. Fax: ......................................

4. E-mail: ………………………………………. Website: .......

5. Mã số doanh nghiệp của Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/số, ký hiệu Quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp⁶⁷.......

6. Tổng số người lao động: ………………. Lực lượng kỹ thuật về đo đạc và bản đồ:

7. Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ đã cấp⁽¹⁾ (nếu có), số giấy phép: ………., ngày cấp …………….., ngày hết hạn ……….. Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ được cấp phép:...............................................................................................................

Căn cứ Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ; Nghị định số ....../20..../NĐ-CP ngày....tháng ….. năm …… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, đề nghị cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ với các Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ sau:

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................

Phần II. KÊ KHAI NĂNG LỰC

I. LỰC LƯỢNG KỸ THUẬT

1. Lực lượng kỹ thuật đo đạc và bản đồ phân tích theo ngành, nghề

Đơn vị tính: Người

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU

CUNG CẤP THÔNG TIN/DỮ LIỆU/ SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Số: ...

Không thuộc Danh mục bí mật nhà nước □ Thuộc Danh mục bí mật nhà nước □

Kính gửi ⁽¹⁾: ………………………………

Họ và tên: .........................................................................................................................

Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân,... ngày cấp, nơi cấp⁶⁶...........tháng …. năm ... tại: …… Quốc tịch (đối với người nước ngoài): ……

Đại diện cho (Bên yêu cầu cung cấp): ...........................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

theo công văn, giấy giới thiệu số: ................................................................

Danh mục thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ yêu cầu cung cấp:

Bên yêu cầu cung cấp cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

- Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đúng mục đích khi đề nghị cung cấp;

- Không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác;

- Cam kết thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước (nếu có); không sử dụng thông tin, dữ liệu bản đồ được cung cấp để kết nối thành khu vực thuộc phạm vi bí mật nhà nước.

⁽¹⁾ Thủ trưởng cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ duyệt cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ không thuộc danh mục bí mật nhà nước.

⁽²⁾ Người có thẩm quyền quy định tại khoản 8 Điều 21 Nghị định này duyệt cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước khi có văn bản đề nghị của

Mẫu số 02

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC CỦA BẢN SAO THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Số: ...

(Tên cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ) ⁽²⁾

.........................................................................................................................................

Địa chỉ: số nhà, thôn/đường phố huyện/quận/thị xã …… tỉnh/thành phố …………

Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân,... ngày cấp, nơi cấp⁶⁵...........

Xác nhận nguồn gốc của bản sao thông tin/dữ liệu/sản phẩm đo đạc và bản đồ đã cấp cho: ………………………………………………….. (ghi rõ tên tổ chức/cá nhân khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ).

Theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ số.../... ngày ... tháng ... năm ...

Thông tin/dữ liệu/sản phẩm đo đạc và bản đồ đã cung cấp, bao gồm:

THỦ TRƯỞNG

CƠ QUAN/TỔ CHỨC⁽²⁾

(Ký, họ tên, đóng dấu)

⁽¹⁾ Áp dụng cho cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ.

⁽²⁾ Trường hợp cá nhân cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thì ghi họ tên người cung cấp.

⁽³⁾ Áp dụng cho trường hợp cá nhân cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ.

Mẫu số 01

BÁO CÁO TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Năm ...

Kính gửi: Cơ quan chuyên môn về tài nguyên và môi trường

thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh/Cơ quan chủ quản.

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên tổ chức:

…………………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ trụ sở chính: số nhà, thôn/đường phố …….; xã/phường/thị trấn ……… huyện/quận/thị xã …………….. tỉnh/thành phố ……….

Điện thoại: …………………….…………. Fax: ………………..……… Email: .......

3. Số giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ: …………………Ngày cấp:..................

II. CÁC NỘI DUNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ ĐÃ THỰC HIỆN

III. LỰC LƯỢNG KỸ THUẬT ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

IV. NĂNG LỰC THIẾT BỊ, CÔNG NGHỆ ĐANG SỬ DỤNG

V. KHÓ KHĂN VƯỚNG MẮC, KIẾN NGHỊ

Mẫu số 20

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI KINH NGHIỆM NGHỀ NGHIỆP/CẬP NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN MÔN

1. Họ và tên: ........................................................................................................

2. Trình độ chuyên môn: ......................................................................................

3. Thời gian có kinh nghiệm nghề nghiệp ⁽¹⁾(bao nhiêu năm, tháng): ...................

4. Đơn vị công tác (nếu có): .................................................................................

5. Mã số chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ đã được cấp: ……………… ngày cấp……………………… Cơ quan cấp: ...............................................................

6. Quá trình hoạt động chuyên môn hoặc cập nhật kiến thức về đo đạc và bản đồ:

Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm./.

(1) Tính theo thời gian làm việc sau khi có bằng cấp chuyên môn đầu tiên.

Mẫu số 19

Trang 1, trang 4

1. Chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ gồm 4 trang mỗi trang có kích thước 13,5 x 18 cm.

2. Trang 1 và trang 4 in có tông màu xanh lá mạ.

3. Trang 2 và trang 3 màu trắng, in hình trống đồng màu vàng nhạt.

Trang 2 trang 3

Mẫu số 11

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Kính gửi: (Cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ

thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường)

- Bộ Tài nguyên và Môi trường.

I. NHỮNG THÔNG TIN CHUNG

Tên nhà thầu: .......................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính tại nước ngoài ......................................................................

Số điện thoại: ……………… Fax: ……………… E-mail: ..................................

Website ................................................................................................................

Địa chỉ đăng ký tại Việt Nam ...............................................................................

Số điện thoại: ……………… Fax: ……………… E-mail: ..................................

Quyết định chọn thầu/trúng thầu số: ....................................................................

Tên cơ quan/tổ chức ban hành quyết định: ...........................................................

Căn cứ Nghị định số ………/2019/NĐ-CP ngày.... tháng………năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, đề nghị cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường, Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ với các nội dung sau:

1. .........................................................................................................................

2. .........................................................................................................................

3 ..........................................................................................................................

4 ..........................................................................................................................

(Ghi rõ các nội dung hoạt động đề nghị cấp phép)

II. PHẠM VI, THỜI HẠN HOẠT ĐỘNG

1. Phạm vi hoạt động: Nêu rõ phạm vi hoạt động đo đạc và bản đồ của gói thầu theo đơn vị hành chính kèm theo tọa độ trong hệ tọa độ quốc gia.

2. Thời hạn đề nghị của giấy phép: Ghi theo thời gian đăng ký thực hiện nội dung hoạt động đo đạc và bản đồ trong hồ sơ dự thầu của nhà thầu.

III. KÊ KHAI NĂNG LỰC

1. Lực lượng kỹ thuật

a) Số lượng theo hồ sơ dự thầu

Mẫu số 09b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ THUỘC DANH MỤC BÍ MẬT NHÀ NƯỚC ĐỘ TỐI MẬT VÀ ĐỘ MẬT CHO CÁ NHÂN NƯỚC NGOÀI

Số:………………

Kính gửi⁽¹⁾⁽²⁾: ………………………………

Họ và tên: ........................................................................................................

Hộ chiếu ..........................................................................................................

Địa chỉ liên lạc: ................................................................................................

Căn cứ Nghị định số…… /2019/NĐ-CP ngày .... tháng....năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, tôi xin đề nghị được cấp các thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc phạm vi bí mật nhà nước như sau:

Đại diện cho Bên yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ, tôi đã nghiên cứu các quy định của pháp luật Việt Nam về sử dụng, quản lý thông tin dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước. Tôi xin cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

1. Thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước Việt Nam về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước;

2. Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu đúng mục đích khi đề nghị cung cấp; không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác.

……, ngày .... tháng …… năm ....

BÊN YÊU CẦU CUNG CẤP

(Ký, họ tên)

1. Ý kiến của cơ quan, tổ chức có liên quan⁽¹⁾: ……………………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

2. Cơ quan, tổ chức duyệt cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước độ Tối mật, độ Mật⁽²⁾: ……………………………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

Mẫu số 09a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ THUỘC DANH MỤC BÍ MẬT NHÀ NƯỚC ĐỘ TỐI MẬT VÀ ĐỘ MẬT CHO TỔ CHỨC NƯỚC NGOÀI

Số:……………

Kính gửi⁽¹⁾: ………………………………

Tên tổ chức: .........................................................................................................

Người đại diện cơ quan, tổ chức ..........................................................................

Quốc tịch………………Số hộ chiếu………………………Chức vụ ....................

Địa chỉ: ................................................................................................................

Căn cứ Nghị định số..... /2019/NĐ-CP ngày .... tháng....năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, tôi xin đề nghị được cấp các thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc phạm vi bí mật nhà nước như sau:

Đại diện cho Bên yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ, tôi đã nghiên cứu các quy định của pháp luật Việt Nam về sử dụng, quản lý thông tin dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước. Tôi xin cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

1. Thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước Việt Nam về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước;

2. Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu đúng mục đích khi đề nghị cung cấp; không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác.

……, ngày .... tháng …… năm ....

BÊN YÊU CẦU CUNG CẤP

(Ký, họ tên)

1. Ý kiến của cơ quan, tổ chức có liên quan⁽¹⁾: ……………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

2. Cơ quan, tổ chức duyệt cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước độ Tối mật, độ Mật⁽²⁾: ……………………………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

BÀN GIAO THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Hôm nay, ngày ……… tháng …… năm …………

Tại: ……………………………………………… (trụ sở đơn vị tiếp nhận), chúng tôi gồm:

BÊN GIAO: .......................................................................................................

Đại diện là ông (bà): ............................................................................................

Chức vụ: ..............................................................................................................

BÊN NHẬN: ......................................................................................................

Đại diện là ông (bà): ............................................................................................

Chức vụ: ..............................................................................................................

Đã thực hiện việc giao - nhận thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ của dự án (đề án) ………………………………………………………, cụ thể như sau:

Biên bản này được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị như nhau.

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

BÀN GIAO DANH SÁCH MỐC ĐO ĐẠC

Hôm nay, ngày……tháng…năm….,tại: ⁽¹⁾(tỉnh/thành phố) ..................................

Chúng tôi gồm:

Chủ đầu tư (Bên giao) .......................................................................................

Đại diện là ông/bà:……………………………… Chức vụ: .................................

Sở Tài nguyên và Môi trường (Bên nhận): ......................................................

Đại diện là ông/bà:……………………………… Chức vụ: .................................

Đã tiến hành bàn giao danh sách mốc đo đạc trên địa bàn tỉnh/thành phố………, cụ thể như sau:

1. Danh sách mốc đo đạc

2. Sơ đồ vị trí mốc đo đạc

Tổng số có …… sơ đồ vị trí mốc đo đạc tương ứng với danh sách mốc đo đạc.

Biên bản này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau. Chủ đầu tư giữ 02 bản; cơ quan chuyên môn về tài nguyên và môi trường thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giữ 02 bản./.

⁽¹⁾ Cơ quan chuyên môn về tài nguyên và môi trường thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

Mẫu số 04

SƠ ĐỒ VỊ TRÍ MỐC ĐO ĐẠC, HÀNH LANG BẢO VỆ MỐC ĐO ĐẠC⁽¹⁾

1. Số hiệu mốc đo đạc………; loại mốc đo đạc: (tọa độ, độ cao, trọng lực), cấp hạng mốc đo đạc ..........................................................................................................

Kinh độ: ...............................................................................................................

Vĩ độ: ..................................................................................................................

2. Vị trí mốc đo đạc được đặt tại……………… liên quan đến các thửa đất số……………………………… thuộc tờ bản đồ địa chính số ..............................

3. Các chủ sử dụng đất liên quan:.........................................................................

Diện tích đất xây dựng mốc đo đạc……… m²;

Phạm vi hành lang bảo vệ mốc đo đạc: ……………………………… (bán kính tính từ tâm mốc theo quy định tại Điều 15 Nghị định này đối với từng loại mốc);

(Kích thước sơ đồ tối thiểu là 14 cm x 14 cm)

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ....

(Chức vụ, ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

⁽¹⁾ Được lập trên bản trích lục bản đồ địa chính hoặc trích lục bản trích đo địa chính