Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Biểu mẫu M04

BIÊN BẢN HỌP

Hội đồng khoa học đánh giá hồ sơ đề nghị hỗ trợ hoạt động nghiên cứu và triển khai, chuyển giao công nghệ

I. NHỮNG THÔNG TIN CHUNG

1. Tên dự án:

2. Địa điểm họp:

3. Thời gian họp:

4. Thành phần tham dự

- Hội đồng khoa học: Các thành viên Hội đồng được thành lập theo Quyết định số …../QĐ-SKHCN ngày …/…/20… của Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ, gồm ….. thành viên do      làm Chủ tịch Hội đồng.

Số thành viên Hội đồng tham gia họp trên tổng số thành viên Hội đồng:

…/… thành viên.

- Đại diện đơn vị đề xuất hỗ trợ:

- Sở Khoa học và Công nghệ

- Đại biểu (nếu có)

II. NỘI DUNG LÀM VIỆC

1. Thư ký hành chính công bố quyết định thành lập Hội đồng, giới thiệu thành phần và đại biểu tham dự; báo cáo kết quả kiểm tra hồ sơ và thực tế tại đơn vị (theo Biên bản thẩm định).

2. Hội đồng trao đổi thống nhất nội dung làm việc của Hội đồng.

3. Hội đồng bầu ông/bà làm Thư ký khoa học.

4. Phần thảo luận của Hội đồng

Trên cơ sở xem xét, đánh giá hồ sơ dự án, báo cáo kết quả kiểm tra hồ sơ và kiểm tra thực tế tại đơn vị (theo Biên bản thẩm định của Tổ thẩm định) và các văn bản có liên quan, Hội đồng đã trao đổi thảo luận và thống nhất đánh giá như sau:

4.1 Nhận xét, đánh giá của Hội đồng

a) Thành phần hồ sơ đề nghị hỗ trợ

b) Cơ sở khoa học và tính khả thi của dự án

c) Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng (đối với dự án nghiên cứu)

d) Quy trình thực hiện nghiên cứu công nghệ (đối v

Biểu mẫu M03

PHIẾU NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị hỗ trợ: …………………………………………

2. Nội dung đề nghị hỗ trợ: …………………………………………

3. Họ và tên thành viên Hội đồng: …………………………………………

Đơn vị công tác: .........................................................................................................

4. Ý kiến nhận xét, đánh giá:

4.1. Về thành phần hồ sơ:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

4.2. Nội dung của dự án

a) Về cơ sở khoa học của dự án, tính khả thi của dự án

............................................................................................................................

b) Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng (đối với dự án nghiên cứu)

............................................................................................................................

c) Đánh giá công nghệ: (có thuộc danh mục công nghệ chiến lược, công nghệ cao, danh mục công nghệ khuyến khích chuyển giao; trình độ công nghệ so với công nghệ trong và ngoài nước; công nghệ tiên tiến, công nghệ mới, công nghệ xanh; mức độ tích hợp công nghệ số và tự động hóa; ưu và nhược điểm của công nghệ hoặc thiết bị công nghệ so với các sản phẩm cùng loại; hiệu năng vận hành cao hơn với thiết bị trước khi đổi mới công nghệ (tốc độ xử lý dữ liệu, độ ổn định, độ chính xác, năng suất, chất lượng sản

BIÊN BẢN HỌP TỔ THẨM ĐỊNH

I. Thông tin chung:

1. Tên dự án:

2. Chủ đầu tư dự án:

- Tên doanh nghiệp/tổ chức/hợp tác xã đề nghị hỗ trợ:

- Giấy phép đầu tư hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Quyết định thành lập tổ chức, Giấy chứng nhận đăng ký hợp tác xã:

- Người đại diện:      Chức vụ:

- Địa chỉ:

3. Kinh phí thực hiện dự án và đề xuất hỗ trợ

4. Thời gian thực hiện dự án:

5. Thời gian và địa điểm họp

6. Thành phần tham dự họp

II. Nội dung kiểm tra, thẩm định hồ sơ

1. Kiểm tra, thẩm định hồ sơ dự án

Mẫu số 12

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ DỪNG TRỢ GIÖP XÃ HỘI

Kính gửi: Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội..............

1. Họ      và      tên      đối      tượng:…………….………      Giới      tính      Sinh

ngày…../…../…….

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân:…………………….. Cấp ngày …./…./.... Nơi cấp: ………………….…………………………………….

- Nơi thường trú: ……………………………………………………………

2. Đối với người giám hộ viết đơn thì phải khai bổ sung các thông tin sau:

- Họ và tên: …….................. Giới tính:……………… Sinh ngày…./…./….

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân số      Cấp

ngày ......./......../........ Nơi cấp: ...............................................................................

- Nơi thường trú: …………………………………………………………… Nay      tôi      làm      đơn      này      đề      nghị      Giám      đốc      cơ      sở      trợ      giúp      xã      hội

………………………………………………………………….xem xét, giải quyết

cho

(Họ và tên đối tượng) dừng trợ cấp xã hội nuôi dưỡng

tại cơ sở trợ giúp xã hội (tên cơ sở):………………………………………...……… Lý do đề nghị dừng trợ cấp: ..............................................................................

………………………………………………………………………………………..

Trân trọng cảm ơn./.

……., ngày....tháng .... năm….....

ĐỐI TƢỢNG HOẶC NGƢỜI GIÁM HỘ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 11

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TIẾP NHẬN VÀO BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐỂ ĐIỀU TRỊ

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)

Tôi

tên:.................................................Sinhngày:.../.../......Dântộc:….

CCCD số ...................., cấp ngày .../.../...., tại …………………………………... Nơi thường trú: ................................................................................................

Chỗ ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ)……………………………………………… Là (quan hệ với đối tượng)…………………của đối tượng (ghi rõ họ, tên)……………………sinh năm…………… Số Căn cước công dân hoặc số định

danh cá nhân:……………………. Hiện ở tại………………………………………

Nay làm đơn này trình bày một việc như sau (nêu cụ thể hoàn cảnh gia đình, tình hình bệnh hoặc dấu hiệu bệnh tâm thần, hành vi gây nguy hiểm của đối tượng):............................................................................................................................

........................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Để đảm bảo an toàn cho đối tượng

, gia đình, cộng đồng và xã hội

kính đề nghị Bệnh viện Tâm thần………. xem xét, tiếp nhận, điều trị cho đối tượng theo quy định.

Trân trọng./.

(Kèm theo đơn có Biên bản của cơ quan chức năng về hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình, cộng đồng và xã hội của đối tượng)

Mẫu số 10

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ

TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 2, 3 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)

1. Họ và tên đối tượng: ……………......................................................................

- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……... Giới tính: …………………………

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân.... ……………………. Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: …………………………………......................................

- Nơi cư trú ………………………………..………………………..……………

2. Thông tin người giám hộ viết tờ khai (nếu có):

- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……... Giới tính: …………………………

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân.... ……………………. Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: …………………………………................................

- Nơi cư trú ………………………………..………………………..……………

3. Hiện nay, tôi/con, cháu,...của tôi………………………...................................

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch UBND xã, phường, đặc khu................ xem xét, đề nghị cơ sở trợ giúp xã hội (tên cơ sở).............................................................................................tiếp nhận tôi/ con,

cháu,...........của tôi (ghi họ và tên đối tượng):

vào

chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở.

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.

Mẫu số 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên: ...........................................................................................................

Nơi cư trú: ......................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân:........................................................ Quan hệ với đối tượng:.....................................................................................

Nội dung đề nghị:...............................................................................................

2. Thông tin đối tượng được tổ chức mai táng

Họ, chữ đệm, tên: ...............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................

Giới tính:................... Dân tộc:............................. Quốc tịch:...........................

Nơi cư trú: ......................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân:......................................................

Đã chết vào lúc: ........ giờ.......... phút, ngày......... tháng......... năm................. Nơi chết: ............................................................................................................

Nguyên nhân chết:..............................................................................................

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ...……… do:............................

.........................................................cấp ngày……..... tháng......... năm ................

3. Thông tin cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng cho đối tượng

3.1 Trường hợp hộ gia đình, cá nhân trực tiếp tổ chức mai táng:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: .................................. Nam/Nữ:................................

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân:......................................

- Nơi cư trú: ......................................................................................................

- Quan hệ với người chết: .................................................................................

-

Mẫu số 08

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY XÁC NHẬN

CỦA CƠ SỞ GIÁO DỤC PHỔ THÔNG, CƠ SỞ GIÁO DỤC NGHỀ NGHIỆP VÀ CƠ SỞ GIÁO DỤC ĐẠI HỌC

(CÔNG LẬP VÀ NGOÀI CÔNG LẬP)

(Để UBND các xã, phường, đặc khu thẩm định hồ sơ, thực hiện chính sách bảo

trợ xã hội cho người từ 16 đến 22 tuổi đang đi học theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố Đà Nẵng - ngoài chính sách quy định của trung ương. Kính đề nghị các cơ sở giáo dục phổ thông, cơ sở giáo dục nghề nghiệp và cơ sở giáo dục đại học (công lập và ngoài công lập) trên toàn quốc quan tâm, phối hợp và ký, xác nhận các thông tin theo Mẫu này cho học sinh, sinh viên đang theo học tại trường).

Trường: ...........................................................................................................

Xác nhận anh/chị (chữ in hoa): ………………………………….................. Ngày tháng năm sinh:……………………………………………………… Số CCCD:……………………….; ngày cấp:……………………………… Nơi thường trú:………………………………………………………………

* Đối với các cơ sở giáo dục phổ thông

Hiện

đanglàhọcsinhtạilớp………;Họckỳ……….;Năm học…………………

* Đối với các cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ sở giáo dục đại học

Hiện là học sinh, sinh viên năm thứ ……; Học kỳ: ………; Năm học

…………; Khoa ………,khóa học

,thời gian khóa học …. (năm);

Chuyên ngành đào tạo (ghi rõ):.......................................................................

Trường ……………………………………………….. xác nhận anh (chị):

…

hiện đang theo học tại Trường./.

............,ngày .... tháng ..... năm .........

Thủ trƣởng đơn vị

Mẫu số 07

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm o khoản 1 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………........,,………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ      cấp      BHXH      hàng      tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…...

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Thông tin về việc dừng trợ cấp mất sức lao động

- Thời gian ngừng hưởng trợ cấp mất sức lao động (ghi rõ: ngày/ tháng/năm):…………………… theo Quyết định số…ngày/tháng/năm của…….

- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội: ……..năm      tháng

-Thời gian công tác quy đổi: ….; lý do quy đổi:…………………………

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: .............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………..

- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………….....

- Số điện thoại: ………………………………………………………....…...

- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.

Mẫu số 06

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm m khoản 1 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ      cấp      BHXH      hàng      tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../...

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về bệnh hiểm nghèo mắc phải

- Tên bệnh, mã bệnh, tình trạng bệnh ghi trên Giấy ra viện:...........................

...................................................................................................................................

- Cơ sở y tế cấp giấy ra viện:………..…………………………………….....

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: .............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………..

- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………….....

- Số điện thoại: ………………………………………………………....…...

Mẫu số 05

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm l khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…..

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/

………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về việc tham gia chiến đấu hoặc hoạt động ở địa bàn kinh tế có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn

- Thời gian tham gia Bộ đội phục viên, xuất ngũ (ghi rõ: ngày/tháng/năm nào đến ngày/tháng/năm nào)

- Đơn vị tham gia:…………………………………….....................………

- Địa bàn hoạt động của đơn vị:……………………......................................

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

.

.. -

Tên tài khoản:........................................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng......................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính:      Dân tộc: ……

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………

- Địa chỉ liên hệ: ……………………………

Mẫu số 04

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm k khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ      cấp      BHXH      hàng      tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../...

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng .../...

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

5. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

7. Liên quan đến người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa

7.1 Thông tin người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa

- Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp:

…………………………………;

- Địa chỉ thường trú:…………………………………………….…………….

7.2. Quan hệ trực hệ với người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa:............................................................................................................................

8. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: .............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

9. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc