Mẫu 01 TS
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN
VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH
Số:………… ĐKKD-VCTS
Kính gửi: ..............……………......................................................
Tên tổ chức, cá nhân: ......................................................…..................................................
Địa chỉ giao dịch: ………………………………….……...………………..…...…………
Điện thoại: ………...…….….…. Fax: ……………………… E.mail: ……….…………
Số căn cước/số Hộ chiếu:…………………Ngày cấp…………..Tại…………………………
Đề nghị được kiểm dịch vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh số hàng sau:
|
TT |
Tên thương mại |
Tên khoa học |
Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm(1) |
ĐVT |
Số lượng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
Tổng số viết bằng chữ:……………………………………………………………………
Mục đích sử dụng:………………..…………….….............................……….....…………
Quy cách đóng gói/bảo quản: ……….…………….…….. Số lượng bao gói: ...........……
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế, chế biến/ bảo quản; mã số (nếu có):……..……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………...…….….…. Fax: ……………………… E.mail: ……………………
Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng: …………..…………………………………………..…..
Địa chỉ: ……....………….……...…...…………...……………...…………..….…………..
Điện thoại: ………...…….….…. Fax: ……………………… E.mail: ……….…………
Nơi đến/nơi thả nuôi cuối cùng: …………..…………………………………………….…
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ………………………………………Số lượng/Trọng lượng: …….................................
2/……………………………………….Số lượng/Trọng lượng:..........................................
3/……………………………………….Số lượng/Trọng lượng:…………………………
Phương tiện vận chuyển: ...……………...…….………...…………….………...…………
Địa điểm kiểm dịch: …...……………...…….……………………...………………………
Thời gian kiểm dịch: ...……………...………….………....……….……….….…………
* Đối với sản phẩm thủy sản xuất phát từ cơ sở nuôi có bệnh đang công bố dịch đề nghị cung cấp bổ sung các thông tin sau đây:
- Thời gian thu hoạch:…………………………………………………………………
- Mục đích sử dụng động vật thủy sản mắc bệnh:..……………………………………
- Biện pháp xử lý động vật thủy sản mắc bệnh trước khi vận chuyển:…………………
………………………………………………………………………………………….
Chúng tôi cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y./.
CÁN BỘ TIẾP NHẬN GIẤY ĐĂNG KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) | Đăng |
