Mẫu TS (Mẫu số 03 - Thông tư 03/2026/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu 03 TS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.................., ngày....... tháng ...... năm ……....

ĐƠN KHAI BÁO KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,

SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU

Số:................../KBKD-TSXNK

Kính gửi: ..........................................................................................................................................

Tên tổ chức, cá nhân khai báo: ......................................................…..............................................

Địa chỉ: .......................................................................................….................................................

Điện thoại: ............................. Fax..............................Email .....................….................................

Số căn cước/số Hộ chiếu:………Ngày cấp……….Tại……

Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch:

□ Xuất khẩu	□ Kho ngoại quan	□ Khác (đề nghị ghi rõ)…
□ Nhập khẩu	□ Quá cảnh
□ Tạm nhập tái xuất	□ Chuyển cửa khẩu

Chi tiết lô hàng như sau:

STT	Tên thương mại	Tên khoa học	Kích cỡ cá thể/Dạng sản phẩm(1)	Số lượng/ Trọng lượng	Đơn vị tính	Nước xuất khẩu
			Tổng số

1. Cơ sở sản xuất: .....................................................................................…..................................

2. Loại bao bì, quy cách đóng gói: ...............................................................................................

3. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr ...): ......................................................

4. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu/nhập khẩu: .................................................................................

5. Nước xuất khẩu/nhập khẩu: …...............................................................................................

6. Nước quá cảnh (nếu có):……………………………………………………….......................

7. Cửa khẩu xuất: ...............................................................................…......................................

8. Cửa khẩu nhập: .....................................................................................................................

9. Phương tiện vận chuyển: .......................................................................….............................

10. Mục đích sử dụng: ..............................................................................................................

11. Văn bản đồng ý và hướng dẫn kiểm dịch của Cục Chăn nuôi và Thú y: Số………………. ..........ngày….tháng….năm…….

12. Địa điểm kiểm dịch/cách ly kiểm dịch:….........................................................................…

13. Địa điểm nuôi trồng (nếu có): .............................................................…...............................

14. Thời gian kiểm dịch: ..........................................................................….............................

15. Địa điểm giám sát (nếu có): ...........................................................…....................................

16. Thời gian giám sát: ............................................................................….............................

17. Số bản Giấy chứng nhận kiểm dịch cần cấp: ...............................................................................

18. Số, ngày vận tải đơn/hoặc hợp đồng vận chuyển:……………………………………..

Chúng tôi xin cam kết: bảo đảm nguyên trạng hàng hoá, đưa hàng về đúng địa điểm, đúng thời gian được khai báo và chỉ sử dụng hàng hóa đúng mục đích khai báo sau khi được quý Cơ quan cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch.

TỔ CHỨC/CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT:

Đồng ý đưa hàng hoá về địa điểm: ..........................................................................................…............

..........................................................................................…....................................................................

để làm thủ tục kiểm dịch vào hồi .....…... giờ, ngày …..... tháng ..…... năm ......…...

Vào sổ số .......…......, ngày ......... tháng .….... năm ..….... CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN HẢI QUAN (nếu có):

..........................................................................................….......................................................

..........................................................................................….......................................................

..........................................................................................….......................................................

.......…......, ngày ......... tháng .….... năm ..….... CHI CỤC HẢI QUAN CỬA KHẨU ................…........... (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Mẫu Đơn khai báo này được thể hiện trên 2 mặt của tờ giấy khổ A4;

- Đơn khai báo được làm thành 03 bản: 01 bản cơ quan kiểm dịch giữ, 01 bản cơ quan hải quan giữ, 01 bản tổ chức, cá nhân khai báo kiểm dịch giữ (trừ trường hợp gửi hồ sơ qua Cổng thông tin một cửa quốc gia hoặc Cổng dịch vụ công);

-(1) Kích cỡ cá thể đối với động vật thủy sản sử dụng làm giống, dạng sản phẩm đối với sản phẩm động vật thủy sản.

CÔNG TY ……..................……..... Địa chỉ: ……..............……….....…… Tel: ………............………….....…… Fax: …………..............….....………. Email: ................................................. Số: ………/…………………	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …….., ngày …… tháng …… năm 20……… Mẫu 04 TS

ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH
TẠM NHẬP TÁI XUẤT, CHUYỂN CỬA KHẨU, QUÁ CẢNH LÃNH THỔ VIỆT NAM ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

Kính gửi: Cục Chăn nuôi và Thú y

Căn cứ nhu cầu sản xuất, kinh doanh, Công ty ………………………… đề nghị Cục Chăn nuôi và Thú y hướng dẫn kiểm dịch số hàng sau theo hình thức:

□ Tạm nhập tái xuất

□ Quá cảnh

□ Chuyển cửa khẩu

Chi tiết lô hàng như sau:

STT	Tên hàng	Tên khoa học	Số lượng1	Đơn vị tính	Nước xuất khẩu
Tổng số

- Từ Công ty:…………………..………................………………………....…...............

Địa chỉ: .....................…………........................................................................................

- Tên Công ty tiếp nhận (nước nhập khẩu): ..………........................................................

Địa chỉ: ..............................………...................................................................................

- Cửa khẩu nhập:………………………………………………………………………...

- Cửa khẩu xuất:…………………………………………………………………………

- Thời gian thực hiện:…………………………………………………………................

- Thời gian lưu lại trên lãnh thổ Việt Nam: ..............…………........................................

- Lộ trình trên lãnh thổ Việt Nam: ............................…………........................................

..................................…………...…………………………………………...............

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo: ...….....…..……………………………..................

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.

GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Số lượng hàng có thể dự trù để thực hiện trong 03 tháng.

CÔNG TY ……..................…….... Địa chỉ: ……..............……….....… Tel: ………............………….....… Fax: …………..............….....……… Email: ............................................... Số: ………/…………………	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------- Mẫu 05 TS …….., ngày …… tháng …… năm 20………

ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH NHẬP/XUẤT KHO NGOẠI QUAN

ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

Kính gửi: Cục Chăn nuôi và Thú y

Căn cứ nhu cầu sản xuất, kinh doanh, Công ty ………………………… đề nghị Cục Chăn nuôi và Thú y hướng dẫn kiểm dịch số hàng sau theo hình thức xuất/nhập kho ngoại quan. Chi tiết lô hàng như sau:

STT	Tên hàng	Tên khoa học	Số lượng1	Đơn vị tính	Nước xuất khẩu
Tổng số

- Từ Công ty:…………………..………................………………………....…...............

Địa chỉ: .....................…………........................................................................................

…...............................…………...................…… ......................................................

- Cửa khẩu nhập:………………………………………………………………………...

- Tên, địa chỉ kho ngoại quan:………………………………………………………….. Giấy phép số…………….ngày……./……/………,thời hạn:…………hoặc Hợp đồng thuê kho ngoại quan số:…………ngày……/…../….., thời hạn:…… …………………

- Mục đích nhập hàng vào kho ngoại quan:…………………………………………….

- Thời gian thực hiện:…………………………………………………………................

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo: ...….....…..……………………………..................

..............................……………………....…………….……………………...............

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.

GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Số lượng hàng có thể dự trù để thực hiện trong 03 tháng.

Tên tổ chức, cá nhân …………… Địa chỉ: ……..............………..... Tel: ………............………….....… Fax: …………..............….....……… Email: ............................................... Số: ………/…………………	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …….., ngày …… tháng …… năm 20………
	Mẫu 06 TS

ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM THỦY SẢN

Kính gửi: Cục Chăn nuôi và Thú y

…… (Tên tổ chức, cá nhân)……đề nghị Cục Chăn nuôi và Thú y hướng dẫn việc gửi/nhận mẫu bệnh phẩm thủy sản, chi tiết như sau:

STT	Tên mẫu bệnh phẩm	Quy cách đóng gói	Số lượng	Đơn vị tính
		Tổng số

- Tên tổ chức, cá nhân gửi mẫu bệnh phẩm:………………….................................................

Địa chỉ: ……… ........................................................................................................................

...................................................................................................................................................

- Tên tổ chức, cá nhân nhận mẫu bệnh phẩm:………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………......

Địa chỉ: ……… .......................................................................................................................

…..............................................................................................................................................

- Cửa khẩu nhập/xuất:……………………………………………………………………..…

- Thời gian thực hiện:…………………....…….……..………………………………..……..

- Mục đích sử dụng:………………..…………....…………………...………………...…….

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:…….......…..……………..….……………………..….

.................................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.

Tổ chức cá nhân đăng ký (Ký tên, đóng dấu)

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu 07 TS

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,

SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số: ................./CN-KDTSVC

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ……………………………………….…………….……....

Địa chỉ giao dịch: …………………………………………………….………………………………

Điện thoại: ……………………… Di động: ……………………… Fax: …………….…………….

Vận chuyển số hàng sau:

STT	Tên thương mại	Tên khoa học	Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm (1)	Số lượng/ Trọng lượng
			Tổng số

Tổng số (viết bằng chữ):………………………………………………………………………………….

Mục đích sử dụng:………………..………………….….....................………..…………………………

Quy cách đóng gói/bảo quản: …………………………..…….………..Số lượng bao gói: .....…………

Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế/ bảo quản: ………….……………………

Địa chỉ: ……………………………………….…………………..…….………………...………………

Mã số cơ sở (nếu có):…………………………………………………………………………………….

Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng: …………………………………...………….………………………...

Địa chỉ: ……………………………………….……………………………..……………………………

Điện thoại: ……………………… Di động: ……………………… Fax: …………….………………..

Nơi đến cuối cùng: ………………………………………………………………………………………

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ …………………………..………………...….……Số lượng:…………… Trọng lượng: …..……...

2/ …………………………..………………...….……Số lượng:…………… Trọng lượng: …..………

3/ …………………………..………………...….……Số lượng:…………… Trọng lượng: …..………

Các vật dụng khác có liên quan:…………………………………………………………………………

Phương tiện vận chuyển: ……….…….…………….. Biển kiểm soát….……..………...……………..

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số hàng trên có nguồn gốc từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh:……………….…………………

………….………………..………………..…………………..…………..………………..…….…...

2/ Động vật thủy sản không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát/Sản phẩm động vật thủy sản được lấy từ động vật thuỷ sản khỏe mạnh, được sơ chế, bảo quản bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định.

3/ Số hàng trên trên đã được lấy mẫu kiểm tra, xét nghiệm theo phiếu kết quả kiểm tra, xét nghiệm số: ......... ngày......../....../........ của……………………….(2)………….(gửi kèm bản sao, nếu có).

4/ Số hàng trên đáp ứng các yêu cầu sau: ………………..…………………………………………

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ..............…………………..…………..........nồng độ ..….…...........

Giấy có giá trị đến ngày .…..../......./………..	Cấp tại ....................., ngày ....../....../….......
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- (1): Kích thước cá thể (đối với động vật thuỷ sản giống)/Dạng sản phẩm (đối với sản phẩm động vật thuỷ sản);

- (2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.

Dấu của cơ quan Kiểm dịch động vật TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu 08 TS

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,

SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số: ................./CN-KDTSVC-UQ

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ……………………………………….…………….……....

Địa chỉ giao dịch: …………………………………………………….………………………………

Điện thoại: ……………………… Di động: ……………………… Fax: …………….…………….

Vận chuyển số hàng sau:

STT	Tên hàng	Tên khoa học	Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm (1)	Số lượng/ Trọng lượng
			Tổng số

Tổng số (viết bằng chữ):………………………………………………………………………………….

Mục đích sử dụng:………………..………………….….....................………..…………………………

Quy cách đóng gói/bảo quản: …………………………..….Số lượng bao gói: ......................................

Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế/ bảo quản: ………….……………….......

Địa chỉ: ……………………………………….…………………..…….………………...……………..

Mã số cơ sở (nếu có):……………………………………………………………………………………

Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng: …………………………………...………….……………………….

Địa chỉ: ……………………………………….……………………………..…………………………..

Điện thoại: ……………………… Di động: ……………………… Fax: …………….……………….

Nơi đến cuối cùng: ……………………………………………………………………………………..

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ …………………………..………………...….……Số lượng:…………… Trọng lượng: …..……..

2/ …………………………..………………...….……Số lượng:…………… Trọng lượng: …..……..

3/ …………………………..………………...….……Số lượng:…………… Trọng lượng: …..……..

Các vật dụng khác có liên quan:………………………………………………………………………..

Phương tiện vận chuyển: ……….…….…. Biển kiểm soát….……..………...………………….……..

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số hàng trên có nguồn gốc từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh:……………….…………………….

………….………………..………………..…………………..…………..………………..……………

2/ Động vật thủy sản không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát/Sản phẩm động vật thủy sản được lấy từ động vật thuỷ sản khỏe mạnh, được sơ chế, chế biến, bảo quản bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định.

3/ Số hàng trên đã được lấy mẫu kiểm tra, xét nghiệm theo kết quả kiểm tra, xét nghiệm số: ........./ngày......../....../20...... của ……….……(2)…..…..……….… (gửi kèm bản sao, nếu có).

4/ Số hàng trên đáp ứng các yêu cầu sau: ………………..…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ..............…………………..…………..........nồng độ ..….…...........

Giấy có giá trị đến: .........../......./.................	Cấp tại ...................., ngày ....../....../….........
	Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- (1): Kích thước cá thể (đối với động vật thuỷ sản giống)/Dạng sản phẩm (đối với sản phẩm động vật thuỷ sản);

- (2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT NAME OF ANIMAL HEALTH ORGANIZATION		NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THE SOCIALISTREPUBLIC OF VIET NAM
		Mẫu 09 TS Form:

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN XUẤT KHẨU

HEALTH CERTIFICATE FOR EXPORT OF AQUATIC ANIMAL, AQUATIC ANIMAL’S PRODUCTS

Số: .................../CN-KDTSXK

Number:

Tên, địa chỉ người xuất hàng: Name and address of exporter:		........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tel: ….………………..Fax: ……….………Email: ……...…...……….…...
Tên, địa chỉ người nhận hàng: Name and address of consignee:		........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tel: ….………………..Fax: ……….………Email: ……...….....………….
STT Number	Tên thương mại Trade name			Tên khoa học Scientific name		Số lượng Quantity	Trọng lượng Net weight
				Tổng số (Total)
Mục đích sử dụng: Thực phẩm (Human consumption) Làm giống (Transplantation: Egg, Gametes etc) Use: Làm cảnh (Ornamental) Nghiên cứu và thí nghiệm (Research&laboratory) Khác (Other): …………………………………………………………………………
Quy cách đóng gói: ………………..................................... Type of packaged:					Số lượng bao gói: …………………….............. Number of packaged:
Nước/địa phương xuất hàng: …………/………...……….. Exporting country/locality:					Cửa khẩu xuất: ………………..…………….... Declared point of exit:
Phương tiện vận chuyển:..................................................... Means of transport:					Nước nhập hàng: ………………..………….… Importing country:
CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH HEALTH CERTIFICATE
Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận: I, the undersigned Animal Quarantine Officer, certifies that: Số động vật thủy sản trên đã được kiểm tra; động vật khỏe mạnh, âm tính với các bệnh. The aquatic animals described above were examined; animals are healthy, negative with the following diseases:
................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Số sản phẩm động vật thủy sản trên đã được kiểm tra, đáp ứng yêu cầu vệ sinh thú y. The aquatic animal products described above were examined, meet the veterinary hygiene standards.
Giấy có giá trị đến: .........../......./................. Valid up to			Giấy này làm tại ....………................. ngày ........./....../…….. Issued at on
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên) Animal Quarantine Officer (Signature, full name)			THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) DIRECTOR (Signature, stamp, full name)

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu 10 TS

GIẤY CHỨNG NHẬN VẬN CHUYỂN

ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THUỶ SẢN NHẬP KHẨU

Số: ..................../CN-VCTSNK

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ..........................…….......….....................................................

Địa chỉ giao dịch:...................................................................……..........................................................

Điện thoại: ..................................... Fax: ..............................Email: ……..............................................

Nhập khẩu số động vật thủy sản/sản phẩm động vật thủy sản sau:

STT	Tên thương mại	Tên khoa học	Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm(1)	Số lượng/ Trọng lượng
			Tổng số

Mục đích sử dụng:………………..………………….….....................………..…………………………

Quy cách đóng gói/bảo quản: …………………………..……Số lượng bao gói: ....................................

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân xuất khẩu: .….............................................................................................

....................................................................…...........................................................................................

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Vùng/nước xuất khẩu: ......................................./......................Nước quá cảnh:......….............................

Cửa khẩu nhập vào Việt Nam: ............................….................Thời gian nhập:......../…...../…................

Hồ sơ giấy tờ có liên quan: .........................…...............................................….......................................

.........................................................................….......................................................…...........................

CHỨNG NHẬN

Tôi kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận (2):

1. Lô hàng nhập khẩu có đầy đủ giấy tờ hợp lệ.

2. Thực trạng sức khỏe động vật thủy sản/điều kiện vệ sinh thú y của sản phẩm thủy sản khi nhập khẩu:………………………………………………………………………………………………………

3. Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm tiêu chuẩn vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ................................................nồng độ .................................................

4. Được phép vận chuyển số hàng trên về:………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………….. .........................………..............

..........................................................................................................................….....................................

YÊU CẦU KHI VẬN CHUYỂN

1) Số hàng trên phải được vận chuyển đến địa điểm nêu trên trước ngày ..…../ …./ ……......................

2) Chỉ được vận chuyển theo lộ trình: .......…...........................................................................................

....................................................…...........................................................................................................

3) Nghiêm cấm vứt chất thải, rác thải, xác thủy sản trong quá trình vận chuyển.

Giấy có giá trị đến .…...../.…..../….…..	Cấp tại ......................., ngày .…..../.….../…..….
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)	THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Kích thước cá thể đối với thuỷ sản giống/Dạng sản phẩm đối với sản phẩm thuỷ sản;

(2) Kiểm dịch viên gạch ngang những nội dung không thực hiện.

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu 11 TS

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,

SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN NHẬP KHẨU

Số: .................../CN-KDTSNK

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ……………………………………….…………….…………….

Địa chỉ giao dịch: …………………………………………………….…………………………………….

Điện thoại: ……………………… Di động: ……………………… Fax: …………….…………………..

Có nhập khẩu số động vật thủy sản/sản phẩm động vật thủy sản sau:

STT	Tên thương mại	Tên khoa học	Kích thước cá thể/Dạng sản phẩm (1)	Số lượng/ Trọng lượng
			Tổng số

Mục đích sử dụng:………………..………………….….....................………..…………………………

Quy cách đóng gói/bảo quản: …………………………..…….……….……..Số lượng bao gói: ............

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân xuất khẩu: .…..............................................................................................

............................................................................................................................…....................................

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:………….……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Vùng/nước xuất khẩu: ......................................./.............................. Nước quá cảnh:......…....................

Cửa khẩu nhập vào Việt Nam: ............................…..........................Thời gian nhập:......../…...../…........

Hồ sơ giấy tờ có liên quan: ...............................................................................................................…….

....................................................................................................................................................................

Nơi chuyển đến: ...………................................……..............................................................................

....................……........................... ……………………………………………………............................

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận số động vật thủy sản/sản phẩm động vật thủy sản trên (2):

1/ Có đầy đủ hồ sơ, giấy tờ hợp lệ khi nhập khẩu;

2/ Động vật thủy sản không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm/Sản phẩm động vật thủy sản không có biểu hiện biến đổi, mang mầm bệnh; được bao gói, bảo quản bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định;

3/ Số hàng trên đã được lấy mẫu kiểm tra, xét nghiệm theo kết quả xét nghiệm số: ........../……...…ngày......../....../…..... của …….…(3)…..……… (gửi kèm bản sao, nếu có).

4/ Số hàng trên đáp ứng các yêu cầu sau: ………………..………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ..............…………………..…………..........nồng độ ..….…...............

Giấy có giá trị đến ngày .…..../......./………..	Cấp tại ............, ngày ....../....../….........
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- (1) Kích thước cá thể đối với động vật thuỷ sản giống/Dạng sản phẩm đối với sản phẩm động vật thuỷ sản;

- (2) Kiểm dịch viên gạch ngang những nội dung không thực hiện;

- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT NAME OF ANIMAL HEALTH ORGANIZATION		NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
Địa chỉ:……………………………………….. Address: Điện thoại:……………..Fax:…………………		Mẫu 12 TS Form:
Telephone and Fax number: E.mail: ……………….………………………..

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN TẠM NHẬP TÁI XUẤT, CHUYỂN CỬA KHẨU, QUÁ CẢNH LÃNH THỔ VIỆT NAM

HEALTH CERTIFICATE

FOR THE TEMPORARY IMPORT FOR RE – EXPORT, TRANSPORT OF POINT, TRANSIT OF AQUATIC ANIMAL, AQUATIC ANIMAL’S PRODUCTS THROUGH VIET NAM’S TERRITORY

Số: ..................../CN-TSTNTX

Number:

Tên, địa chỉ người xuất hàng: ........................................................................................................................ Name and address of consignor: …………………………………………………………………......................……………………………….
Tên, địa chỉ của chủ hàng (hoặc người đại diện): …………………………………………..….....………… Name and address of owner of commodity or his representative: …………………………………………………………….……………..………………......…………………
Tên, địa chỉ người nhận hàng cuối cùng: …………………………………………….……………………… Name and address of final consignee: …………………………………………………………………………...…………………......……………..
MÔ TẢ CHI TIẾT HÀNG DESCRIPTION OF THE AQUATIC ANIMAL/AQUATIC ANIMAL’S PRODUCTS
STT Number	Tên thương mại Trade name	Tên khoa học Scientific name		Số lượng bao gói Number of packaged		Số lượng/Trọng lượng Quantity/net weight
				Tổng số (Total)
Nhiệt độ bảo quản/ Preservation temp.: Thường/Ambient Ướp lạnh/Chilled Đông lạnh/ Frozen					Số lượng Container: …………………… Number of Containers:
Cửa khẩu nhập: ……………………………................. Gate of entry:					Cửa khẩu xuất: …………..…. Gate of exit:
Thời gian lưu lại trên lãnh thổ Việt Nam: Từ …..… / ….. / …………. đến …… / ….. / …....………….. The duration of transport or storage in Vietnam: From to
Phương tiện vận chuyển trên lãnh thổ Việt Nam: ………………………Biển kiểm soát………………… Means of transport in Vietnamese territory Register number
CHỨNG NHẬN CERTIFICATION
Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận: I, the undersigned Animal Quarantine Officer, certifies that: 1/ Lô hàng trên đã hoàn thành đầy đủ giấy tờ khi nhập vào Việt Nam; The commodities described above have been completed with all the documents when imported into Vietnam; 2/ Động vật thủy sản khỏe mạnh, không có biểu hiện lâm sàng bệnh truyền nhiễm khi nhập vào Việt Nam/Sản phẩm thủy sản được bao gói, bảo quản bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú; Aquatic animal/s is/are healthy, showed no clinical sign of contagious diseases when imported into Vietnam/The aquatic animal’s product/s is/are packaged and stored in accordance with veterinary hygiene requirements; 3/ Các chất thải, chất độn, các dụng cụ có liên quan đã được xử lý vệ sinh thú y theo quy định; Waste and related tools have been treated in accordance to requirements; 4/ Phương tiện vận chuyển bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc và niêm phong theo quy định; Means of transport meet veterinary hygiene requirements and have been disinfected and sealed.
NHỮNG YÊU CẦU KHI VẬN CHUYỂN TRÊN LÃNH THỔ VIỆT NAM REQUIREMENTS DURING TRANSPORT IN VIETNAM TERRITORY
1/ Chỉ được phép vận chuyển theo lộ trình: .................................................................................................. Allowed itinerary: ........................................................................................................................................................................ 2/ Nghiêm cấm vứt chất thải, xác thủy sản trong quá trình vận chuyển; Disposal of waste and dead carcasses of aquatic animals during transport is prohibited; 3/ Phải thông báo cho cơ quan Thú y nơi gần nhất khi phát hiện thấy thủy sản có biểu hiện mắc bệnh/sản phẩm thủy sản có biểu hiện hư hỏng; Any sign of aquatic animals disease/aquatic animal’s products decayed shall be reported to the nearest Veterinary agency authority; 4/ Thực hiện nghiêm túc các quy định của Pháp luật về thú y khi vận chuyển trên lãnh thổ Việt Nam. Obey the stipulation of Veterinary ordinance during transport in Vietnamese territory.
Giấy có giá trị đến: ……/……/……….. Valid up to			Cấp tại:………………………………. Place of issue: Ngày cấp:........./......../…….................. Date of issue:
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên) Animal Quarantine Officer (Signature, full name)			THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) DIRECTOR (Signature, stamp, full name)
CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT CỬA KHẨU XUẤT CERTIFICATION OF ANIMAL QUARANTINE ORGANIZATION AT THE GATE OF EXIT
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
			…………….., ngày........./......../…….... Place and Date
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên) Animal Quarantine Officer (Signature, full name)			THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) DIRECTOR (Signature, stamp, full name)

Mẫu 13 TS   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

GHI NHẬN TÌNH TRẠNG VỆ SINH THÚ Y

CỦA ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

Số: ................/BB-VSTY

Hôm nay, vào hồi ……. giờ …… phút, ngày...........tháng..........năm …………….......

Tại địa điểm: …………………………………………….………..……………………………

Chúng tôi gồm có:

1/ Ông/bà: ......................................................................Chức vụ: ...…........................................

Là cán bộ cơ quan kiểm dịch động vật: .....................................................…..............................

2/ Ông/bà: .......................................…………...………........ là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ giao dịch: ...................................................................…..................................................

Số điện thoại: ................................... Fax: .............................. Email: .........................................

Trong khi tiến hành kiểm tra vệ sinh thú y lô hàng:

1/ …………………………………………Số lượng:…..………Trọng lượng: ..…...…………

2/ ………………………………………… Số lượng:…..………Trọng lượng: ..…...…………

3/ ………………………………………… Số lượng:…..………Trọng lượng: ..…...…………

Phương pháp kiểm tra vệ sinh thú y: .........….............................………….................................

......................................................................................….............................................................

Tình trạng vệ sinh thú y của hàng: ..............................…………………….…..……..................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Kết luận: ……………………………………………………………………...…………………………..

...........................................................................................................…......................................

………………………………………………………………………………………………….

Ý kiến của chủ hàng (hoặc người đại diện): ........................................…….…................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Biên bản được lập thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

Chủ hàng (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên)	Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)
Người làm chứng (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT NAME OF ANIMAL HEALTH ORGANIZATION		NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THE SOCIALISTREPUBLIC OF VIET NAM
		Mẫu 14 TS Form:

GIẤY CHỨNG NHẬN VẬN CHUYỂN GỬI MẪU BỆNH PHẨM THỦY SẢN

CERTIFICATE FOR SENDING THE SAMPLE OF AQUATIC ANIMAL FOR DIAGNOSTIC TESTS

Số: .................../CN-GMBPTS

Number:

Tên, địa chỉ người gửi mẫu: Name and address of sender:		........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tel: ….………………..Fax: ……….………Email: ……...…...……….…...
Tên, địa chỉ người nhận mẫu: Name and address of recipient:		........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tel: ….………………..Fax: ……….………Email: ……...….....………….
STT Number	Loại mẫu Type of sample		Loài động vật thủy sản/ Tên khoa học Species/Scientific name			Số lượng Quantity
			Tổng số (Total)
Mục đích sử dụng: ……………………………………………………………………………………………… Use:
Quy cách đóng gói: ………………..................................... Type of packaged:					Số lượng bao gói: …………………….............. Number of packaged:
Cửa khẩu xuất: ………………..…………….... Declared point of exit:					Phương tiện vận chuyển:..................................... Means of transport:
CHỨNG NHẬN CERTIFICATE
Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận: I, the undersigned Animal Quarantine Officer, certifies that: Số mẫu bệnh phẩm thủy sản trên được bao gói, bảo quản đáp ứng yêu cầu vệ sinh thú y. The samples aquatic animals for diagnostic tests described above were packaged and preserved meet the veterinary hygiene requirements.
Giấy có giá trị đến: .........../......./................. Valid up to				Giấy này làm tại ....………................. ngày ........./....../…….. Issued at on
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên) Animal Quarantine Officer (Signature, full name)				THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) DIRECTOR (Signature, stamp, full name)

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT		NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
		Mẫu 15 TS Form:

GIẤY CHỨNG NHẬN VẬN CHUYỂN NHẬN MẪU BỆNH PHẨM THỦY SẢN

Số: .................../CN-NMBPTS

Number:

Tên, địa chỉ người gửi mẫu:			........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tel: ….………………..Fax: ……….………Email: ……...…...……….…...
Tên, địa chỉ người nhận mẫu:			........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tel: ….………………..Fax: ……….………Email: ……...….....………….
STT		Loại mẫu		Loài động vật thủy sản/ Tên khoa học				Số lượng
				Tổng số (Total)
Mục đích sử dụng: ………………………………………………………………………………………………
Quy cách đóng gói: ……………….....................................							Số lượng bao gói: ……………………..............
Cửa khẩu nhập: ………………..……………....................							Phương tiện vận chuyển:.....................................
CHỨNG NHẬN CERTIFICATE
Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận: Số mẫu bệnh phẩm thủy sản trên được bao gói, bảo quản đáp ứng yêu cầu vệ sinh thú y.
Giấy có giá trị đến: .........../......./.................						Giấy này làm tại ....………................. ngày ........./....../……..
Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)						THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
				Mẫu 16 TS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN NIÊM PHONG, KẸP CHÌ PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN,

CHỨA ĐỰNG ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

Số: …………/BB-NP

Hôm nay, vào hồi ….... giờ …... ngày…….tháng……năm………………tại………………

Chúng tôi gồm:

1/ Ông/bà: ....................................................................Chức vụ: .............…...........................

Là cán bộ cơ quan kiểm dịch động vật: .....................................................….........................

2/ Ông/bà: ....................................................................Chức vụ: .............…...........................

Là cán bộ cơ quan kiểm dịch động vật: .....................................................….........................

3/ Ông/bà: .......................................…...………....... là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ: ..........................................................................................…......................................

Điện thoại: ............................... Fax: ............................... Email: .....................……..............

Tiến hành niêm phong, kẹp chì phương tiện vận chuyển, chứa đựng động vật thủy sản/sản phẩm động vật thủy sản:

Loại hàng:……………………………………………………………………………………….

Số lượng:………………………………………………………………………………………..

Số giấy chứng nhận kiểm dịch:……………………….....Cấp ngày:………………………......

Cơ quan cấp: ……........................................................................................................................

Phương tiện vận chuyển:………………………………...Biển số:…………………………….

Số niêm phong, kẹp chì:………………………………………………………………………..

Biên bản này lập thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

Chủ hàng (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên)

Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 17 TS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

KIỂM TRANƠI CÁCH LY KIỂM DỊCH

ĐỘNG VẬT THỦY SẢN/SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

Số: ……./BB-KTVSTY

Hôm nay, vào hồi ….... giờ …... ngày…….tháng……năm.……. …… ……..……………

Tại cơ sở: .............................………………………………….……………................................

Địa chỉ: ..........................................................................…………...............................................

Điện thoại: ................................... Fax: ................................... Email: .…...………....................

Chúng tôi gồm có:

1/ Ông/bà: ..............................................................................Chức vụ: .......…............................

Là cán bộ cơ quan kiểm dịch động vật: ...........................................................….........................

2/ Ông/bà: ................................................................................Chức vụ: ...................…...............

Địa chỉ: ......................................................................…………………………………...……....

Điện thoại: .................………….............. Fax: ....………….……………….................……......

3/Ông/bà: ................................................................................Chức vụ: ......................…............

Địa chỉ: .........................................................................................………….................…...........

Điện thoại: .................………….............. Fax: ....…………….…………….................……......

Đã tiến hành kiểm tra nơi cách ly kiểm dịch động vật thủy sản/sản phẩm động vật thủy sản.

Kết quả kiểm tra:

1. Địa điểm: …………………………………....................….............…...................................

2. Diện tích:…………………………………………………………………………………….

3. Thiết kế, xây dựng:…………………………………………………………………………..

4. Điều kiện trang thiết bị, dụng cụ: ………………………………...…………………………

5. Điều kiện nuôi động vật thủy sản/ bảo quản sản phẩm động vật thủy sản ……..……………

…………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

6. Nước sạch sử dụng tại cơ sở: ...............……………………….....….......................................

7. Nơi xử lý động vật thủy sản/ sản phẩm động vật thủy sản không đạt yêu cầu sinh thú y:

…………………...……………………………………………………………………….

8. Hệ thống thoát nước và xử lý nước thải: ...………………...........................………...............

9. Điều kiện sức khỏe của người làm việc tại cơ sở: ..........................................……….............

10. Đã được vệ sinh, khử trùng tiêu độc ngày ............ tháng ........năm …….............................

- Phương pháp thực hiện: ......................……………........................….....................................

- Hóa chất sử dụng: ......................................................... nồng độ: …........................................

Kết luận:

........................................……………........................................................................…..............

....................................……………...............................................................................…………

....................................……………...............................................................................…………

....................................……………...............................................................................…............

....................................……………...............................................................................…............

Kiến nghị (nếu có):

........................……............................................................................................….......................

.....................................……………………….............................................................….............

……………………………………………………………….…………………………..………

……………………………………………………………….…………………………..………

…………………………………………………………………………………………………...

Biên bản này lập thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do cơ sở giữ.

Đại diện cơ sở (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)

CÔNG TY ……..................…….. Địa chỉ: ……..............……….....… Tel: ………............………….....… Fax: …………..............….....…… Email: ............................................. Số: ……………………………..…

Mẫu 18 TS   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN XUẤT KHẨU

Kính gửi: .................................................................................

Tên doanh nghiệp/chủ hàng: …………………………………………….

Địa chỉ:……………………………………………………………………

Điện thoại:…………….. Fax:…………….. Email: ……………………..

Đề nghị được xem xét, cấp đổi giấy chứng nhận kiểm dịch số ……….., cấp ngày…..tháng….năm 20…, Cơ quan cấp:…………………………………..

…………………………………………………………………………….

Lý do: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm các quy định của Pháp luật về thú y./.

GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 19 TS   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN KIỂM TRA VÀ LẤY MẪU XÉT NGHIỆM

Số: .............../BB-KTLM

Hôm nay, vào hồi ..……. giờ ….… phút, ngày..…......tháng.….....năm …….….......................

Tại địa điểm: …………………………………………………...……………………………….

Chúng tôi gồm có:

1/ Ông/bà: ................................................................................Chức vụ: .…................................

Đơn vị: ......................................................…...............................................................................

2/ Ông/bà: ................................................................................Chức vụ: .…................................

Đơn vị: ......................................................…...............................................................................

3/ Ông bà: .......................................…………………….....là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ giao dịch: ...................................................................................….................................

Điện thoại: ................................. Fax: ............................ Email: ..…………...............................

Tiến hành kiểm tra hàng và lấy mẫu hoặc hướng dẫn, giám sát việc lấy mẫu xét nghiệm lô hàng:

Tên hàng	Quy cách đóng gói	Tổng số hàng		Mẫu hàng lấy xét nghiệm
		Số lượng (1)	Khối lượng (kg)	Số lượng mẫu	Khối lượng (kg)
Tổng số

Tình trạng hàng hoá: ....................……………........…................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Thời gian dự kiến trả lời kết quả vào ngày ……… tháng …… năm ………………………….

Biên bản này được lập thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

Chủ hàng (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên)

Người lấy mẫu/Người giám sát lấy mẫu (2) (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Nếu hàng là động vật thủy sản thì ghi số lượng (con); nếu hàng là sản phẩm động vật thì ghi số lượng kiện, thùng, hộp.

(2) Nếu Kiểm dịch viên động vật hướng dẫn, giám sát lấy mẫu thì ký và ghi rõ họ tên của Kiểm dịch viên động vật và người trực tiếp lấy mẫu.

Mẫu 20 TS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN MỞ NIÊM PHONG PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN,

CHỨNG ĐỰNG ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

Số:………… /BB-MNP

Hôm nay, hồi ….... giờ …... ngày ….... tháng …... năm …. ...… tại ……………

………………………………………………………………………………….…..…………...

Chúng tôi gồm:

1/ Ông/bà: ................................................................................Chức vụ: .............….......

Là cán bộ cơ quan kiểm dịch động vật: ................................................................…...................

2/ Ông/bà: ................................................................................Chức vụ: .............….......

Là cán bộ cơ quan Hải quan cửa khẩu (nếu có) .................................................................….......

3/ Ông/bà: .........................................………….......là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ giao dịch: .............................................................................................................

Điện thoại: ...................................... Fax: ............................... Email: .....................……

Với sự chứng kiến của:

Ông/bà: ...................................................….............................Chức vụ: ...............….....

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………

Tiến hành mở niêm phong phương tiện vận chuyển, chứa đựng động vật /sản phẩm động vật để kiểm tra vệ sinh thú y.

Tình trạng vệ sinh thú y đối với lô hàng, phương tiện vận chuyển, chứa đựng:

………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………..…

Biên bản này lập thành 03 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do cơ quan Hải quan cửa khẩu giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

Chủ hàng (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên)	Kiểm dịch viên động vật (Ký, ghi rõ họ tên)
Người làm chứng (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Hải quan cửa khẩu (Ký, ghi rõ họ tên)

TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT Số: ................./QĐ-XLVSTY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ........................., ngày........tháng.......năm …......