Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05:

BÁO CÁO KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH QUY TRÌNH VẬN HÀNH

BÁO CÁO KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

Quy trình vận hành công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi……

[tên cơ quan thẩm định] đã nhận Tờ trình số..........ngày…tháng…năm 20… của [tên đơn vị trình] trình phê duyệt và ban hành quy trình vận hành các công trình thủy lợi

Căn cứ Luật Thủy lợi số 08/2017/QH14đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 35/2018/QH14, Luật số 59/2020/QH14, Luật số 72/2020/QH14, Luật số 16/2023/QH15, Luật số 28/2023/QH15, Luật số 54/2024/QH15 và Luật số 146/2025/QH15;

Căn cứ Luật Tài nguyên nước.....;

Căn cứ Luật Phòng, chống thiên tai,…;

Thông tư số /2026/TT-BNNMT ngày tháng năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định chi tiết một số điều của Luật Thủy lợi;

Căn cứ .……

Sau khi xem xét, [tên cơ quan thẩm định] báo cáo kết quả thẩm định quy trình vận hành các công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi…. như sau:

1. Nội dung thẩm định

2. Kết quả thẩm định

3. Kết luận: [tên cơ quan thẩm định] đề nghị [tên cơ quan phê duyệt và ban hành] xem xét, phê duyệt và ban hành./.

Mẫu số 04:

TỜ TRÌNH ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH VẬN HÀNH

TỜ TRÌNH

Đề nghị phê duyệt và ban hành
Quy trình vận hành công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi……..

Kính gửi: [tên cơ quan phê duyệt và ban hành]

Căn cứ Quyết định số ngày //20

của quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của

Căn cứ Luật Thủy lợi số 08/2017/QH14đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 35/2018/QH14, Luật số 59/2020/QH14, Luật số 72/2020/QH14, Luật số 16/2023/QH15, Luật số 28/2023/QH15, Luật số 54/2024/QH15 và Luật số 146/2025/QH15;

Căn cứ Luật Tài nguyên nước.....;

Căn cứ Luật Phòng, chống thiên tai,…;

Thông tư số /2026/TT-BNNMT ngày tháng năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định chi tiết một số điều của Luật Thủy lợi;

Căn cứ…………..

Quy trình vận hành công trình thủy lợi đã được lập

[Tên đơn vị trình] lập Tờ trình kính đề nghị [tên cơ quan phê duyệt và ban hành] phê duyệt và ban hành quy trình vận hành công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi với nội dung chính như sau:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên hệ thống công trình thủy lợi: ………..

2. Loại công trình: (đặc biệt, liên tỉnh, 01 tỉnh..) ………..

3. Người quyết định đầu tư: ………..

4. Tên chủ đầu tư (nếu có) và các thông tin để liên hệ (địa chỉ, điện thoại,...):………..

5. Địa điểm: ………..

6. Nguồn vốn đầu tư: ………..

7. Thời gian thực hiện: ………..

8. Tiêu chuẩn, quy chuẩn áp dụng: ………..

9. Nhà thầu lập Quy trình vận hành công trình thủy lợi:

………..

10. Các thông tin khác (nếu có): ………..

II. HỒ SƠ KÈM THEO GỒM CÓ:

1. Văn bản pháp lý

- Văn bản chủ trương về việc lập quy trình vận hành các công trình thủy lợi (đối với dự án sử dụng vốn đầu tư công) hoặc văn bản chấp thuận chủ trương lập quy trình vận hành các công trình (đối với dự án sử dụng vốn khác);

- Quyết định lựa chọn nhà thầu lập quy trình vận hành;

- Các văn bản pháp lý khác có liên quan (nếu có).

2. Hồ sơ kèm theo gồm có:

- Bản dự thảo "Quy trình vận hành các công trình thủy lợi" theo mẫu Phụ lục I, Thông tư này;

- Các tài liệu tính toán (Kiểm tra lại các thông số khí tượng thủy văn, năng lực của các công trình thủy lợi, yêu cầu cấp nước, tiêu nước, cân bằng nước);

- Báo cáo kết quả tính toán kỹ thuật: báo cáo tính toán nhu cầu nước

Mẫu số 03

QUY TRÌNH VẬN HÀNH CÔNG TRÌNH THỦY LỢI NHỎ

QUY TRÌNH VẬN HÀNH
Công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi….

(Ban hành kèm theo Quyết định số/QĐ- …..ngày / /20…
của)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Căn cứ pháp lý

Trích dẫn các văn bản pháp quy liên quan đến quản lý khai thác công trình thủy lợi: Luật Thủy lợi; Luật Tài nguyên nước; Luật Đê điều; Luật Phòng, chống thiên tai và các văn bản liên quan khác.

Điều 2. Nguyên tắc vận hành công trình thủy lợi

Vận hành công trình mang tính hệ thống không chia cắt theo địa giới hành chính; vận hành, khai thác theo thiết kế và năng lực thực tế của các công trình.

Điều 3. Nhiệm vụ của hệ thống công trình thủy lợi

Tưới, cấp nước, tiêu, thoát nước, rửa mặn, ngăn lũ...

Điều 4. Các công trình chủ yếu tham gia vận hành

Quy mô, thông số kỹ thuật chủ yếu của các công trình chủ yếu trong hệ thống

Điều 5. Thời gian các mùa trong năm

Điều 6. Các quy định khác tùy theo điều kiện cụ thể của hệ thống

Chương II

VẬN HÀNH TRONG TRƯỜNG HỢP BÌNH THƯỜNG

Điều 7. Quy định vận hành công trình tưới, cấp nước của công trình trường hợp nguồn nước đáp ứng nhiệm vụ thiết kế trong điều kiện bình thường

1. Trình tự, thời gian vận hành các công trình

2. Mực nước tại các công trình điều tiết

3. Lưu lượng cần lấy qua công trình đầu mối và các công trình phân phối nước

Điều 8. Quy định vận hành các công trình tiêu, thoát nước trong trường hợp chưa xảy ra ngập lụt, úng

1. Trình tự, thời gian vận hành các công trình

2. Mực nước tại các công trình điều tiết

3. Lưu lượng nước tiêu tại các trạm bơm đầu mối

Chương III

VẬN HÀNH TRONG TRƯỜNG HỢP HẠN HÁN, THIẾU NƯỚC, LẤY MẶN, XÂM NHẬP MẶN, LŨ, NGẬP LỤT, ÚNG, Ô NHIỄM NƯỚC

Điều 9. Quy định vận hành công trình tưới, cấp nước khi xảy ra hạn hán, thiếu nước, xâm nhập mặn, ô nhiễm nước

1. Mức độ đảm bảo cấp nước theo thứ tự ưu tiên đối với các đối tượng dùng nước

2. Các giải pháp: Bổ sung nguồn nước, phân phối nước hợp lý tiết kiệm, điều chỉnh yêu cầu dùng nước...

3. Trình tự, thời gian vận hành các công trình

4. Mực nước tại các công trình điều tiết

5. Lưu lượng cần lấy qua công trình đầu mối và các công trình phân phối nước

6. Các giải pháp: Bổ sung nguồn nước, phân phối nước hợp lý tiết kiệm, điều chỉnh yêu cầu dùng nước... tùy theo mức độ và thứ tự ưu tiên của

Mẫu số 02:

QUY TRÌNH VẬN HÀNH CÔNG TRÌNH THỦY LỢI QUAN TRỌNG

ĐẶC BIỆT, CÔNG TRÌNH THỦY LỢI LỚN, CÔNG TRÌNH THỦY LỢI VỪA

QUY TRÌNH VẬN HÀNH

Công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi…….

(Ban hành kèm theo Quyết định số/QĐ- …..ngày / /20…
của)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Căn cứ pháp lý

Trích dẫn các văn bản pháp quy liên quan đến quản lý khai thác công trình thủy lợi: Luật Thủy lợi; Luật Tài nguyên nước; Luật Đê điều; Luật Phòng, chống thiên tai và các văn bản liên quan khác.

Điều 2. Nguyên tắc vận hành công trình

Vận hành công trình mang tính hệ thống không chia cắt theo địa giới hành chính; vận hành, khai thác theo thiết kế và năng lực thực tế của các công trình.

Điều 3. Nhiệm vụ của hệ thống công trình thủy lợi

Tưới, cấp nước, tiêu, thoát nước, rửa mặn, ngăn lũ...

Điều 4. Các công trình chủ yếu tham gia vận hành

Quy mô, thông số kỹ thuật chủ yếu của các công trình chủ yếu trong hệ thống

Điều 5. Thời gian các mùa trong năm

Điều 6. Các quy định khác tùy theo điều kiện cụ thể của hệ thống

Chương II

VẬN HÀNH TƯỚI, CẤP NƯỚC

Mục 1

VẬN HÀNH TƯỚI, CẤP NƯỚC TRONG MÙA KHÔ

Điều 7. Trường hợp nguồn nước đảm bảo yêu cầu dùng nước

1. Trình tự, thời gian vận hành các công trình

2. Mực nước tại các công trình điều tiết

3. Lưu lượng cần lấy qua công trình đầu mối và các công trình phân phối nước

Điều 8. Trường hợp nguồn nước không đảm bảo yêu cầu dùng nước

1. Mức độ đảm bảo cấp nước theo thứ tự ưu tiên đối với các đối tượng dùng nước

2. Các giải pháp: Bổ sung nguồn nước, phân phối nước hợp lý tiết kiệm, điều chỉnh yêu cầu dùng nước...

3. Trình tự, thời gian vận hành các công trình

4. Mực nước tại các công trình điều tiết

5. Lưu lượng cần lấy qua công trình đầu mối và các công trình phân phối nước

Điều 9. Trường hợp khi xảy ra hạn hán, thiếu nước, xâm nhập mặn, ô nhiễm nguồn nước, thau chua, rửa mặn hệ thống

1. Mức độ đảm bảo cấp nước theo thứ tự ưu tiên đối với các đối tượng dùng nước

2. Các giải pháp: Bổ sung nguồn nước, phân phối nước hợp lý tiết kiệm, điều chỉnh yêu cầu dùng nước.....

3. Trình tự, thời gian vận hành các công trình

4. Mực nước tại các công trình điều tiết

5. Lưu lượng cần lấy qua công trình đầu mối và các công trình phân phối nước

Mẫu số 01:

QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY TRÌNH VẬN HÀNH

QUYẾT ĐỊNH

Ban hành Quy trình vận hành công trình thủy lợi thuộc hệ thống

công trình thủy lợi…………………………..

TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của (tên cơ quan ra quyết định);

Căn cứ Luật Thủy lợi số 08/2017/QH14đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 35/2018/QH14, Luật số 59/2020/QH14, Luật số 72/2020/QH14, Luật số 16/2023/QH15, Luật số 28/2023/QH15, Luật số 54/2024/QH15 và Luật số 146/2025/QH15;

Căn cứ Luật Tài nguyên nước.....;

Căn cứ Luật Phòng, chống thiên tai,…;

Thông tư số /2026/TT-BNNMT ngày ….tháng …..năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường quy định chi tiết một số điều của Luật Thủy lợi;

Xét Tờ trình số: ngày.... tháng.... năm…. của [tên đơn vị trình] về việc đề nghị phê duyệt ………………

Theo đề nghị của [tên cơ quan thẩm định].

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy trình vận hành công trình thủy lợi thuộc hệ thống công trình thủy lợi

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành, thay thế Quyết định....(nếu có).

Điều 3. Thủ trưởng (đơn vị, các cấp và ngành liên quan)... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 08: Thông báo quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

THÔNG BÁO

Quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản
đối với ……(Tên khoáng sản)……. tại khu vực (mỏ) …… thuộc
……(tên cấp xã)…….., ……(tên cấp tỉnh)……

Kỳ quyết toán: Từ năm …… đến năm ……

Kính gửi: ………(Tên Thuế tỉnh (thành phố)…….

Căn cứ Luật Địa chất và khoáng sản ngày 29 tháng 11 năm 2024, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Địa chất và khoáng sản ngày 11 tháng 12 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số ……./2025/NĐ-CP ngày ……tháng ……năm ……  của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Địa chất và khoáng sản, được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số ……/2026/NĐ-CP ngày …… tháng……. năm……. của Chính phủ;

Căn cứ Quyết định số ……./QĐ-UBND ngày ……tháng ……năm …… của Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố)…. ban hành Bảng giá tính thuế tài nguyên trên địa bàn tỉnh (thành phố)……;

Căn cứ Giấy phép khai thác khoáng sản (Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản) số ……/GP-…… ngày …… tháng…… năm …... của ……(Tên cơ quan cấp giấy phép)……;

Căn cứ Giấy xác nhận đăng ký thu hồi khoáng sản số ……/GXN -…… ngày …… tháng…… năm …... của ……(Tên cơ quan cấp giấy xác nhận)……;

Căn cứ Quyết định số ……/QĐ-…… ngày …… tháng…… năm …... của Bộ Nông nghiệp và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố)……) về việc phê duyệt kết quả trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản^\;

Trên cơ sở hồ sơ đề nghị quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản, ………(Tên cơ quan quyết toán tên cấp quyền khai thác khoáng sản)……… thông báo cho Thuế tỉnh (thành phố)…… nội dung quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản đối với ……(Tên khoáng sản)……. tại khu vực (mỏ) …… thuộc ……(tên cấp xã)…….., ……(tên cấp tỉnh)…… như sau:

Mẫu số 07: Bảng kê khai thông tin quyết toán
tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN QUYẾT TOÁN
TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

Kỳ quyết toán: Từ năm …… đến năm ……

Kính gửi: ……..(Tên cơ quan có thẩm quyền quyết toán)…….

I. Phần chung

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị quyết toán:...................................................

2. Mã số thuế:.........................................................................................

3. Trụ sở tại:...........................................................................................

4. Người đại diện theo pháp luật:.............................................................

5. Điện thoại:....................................., Fax................................................

II. Thông tin về giấy phép khai thác khoáng sản

1. Giấy phép khai thác khoáng sản số……… ngày……. tháng……. năm……

2. Cơ quan cấp giấy phép:.......................................................................

3. Khoáng sản được phép khai thác:.........................................................

4. Phương pháp khai thác:............................................ (lộ thiên, hầm lò).

5. Diện tích khu vực khai thác:........................................... (m², ha, km²).

6. Trữ lượng được phép khai thác:............................................. (tấn, m³).

7. Công suất khai thác:........................ (tấn/năm; m³/năm; m³/ngày-đêm).

8. Thời hạn giấy phép khai thác:......................................... (tháng, năm).

9. Vị trí mỏ:............................................................................................

II.2. Thông tin về quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

1. Tổng tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản):………….đồng; được phê duyệt tại Quyết định số……… ngày……tháng……..năm……., phê duyệt điều chỉnh tại Quyết định số……… ngày……tháng……..năm……., phê duyệt bổ sung tại Quyết định số……… ngày……tháng……..năm……. của ………(Tên cơ quan có thẩm quyền phê duyệt, phê duyệt điều chỉnh, phê duyệt bổ sung)……..).

2. Kết quả thực hiện nộp tiền cấp quyền khai thác khoáng sản trong kỳ quyết

Mẫu số 06: Văn bản đề nghị quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN
TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

Kính gửi: ……..(Tên cơ quan có thẩm quyền quyết toán)…….

Tổ chức, cá nhân đề nghị quyết toán:.......................................................

Mã số thuế:.............................................................................................

Trụ sở tại:...............................................................................................

Điện thoại:....................................., Fax....................................................

Được phép khai thác ……(Tên khoáng sản)……. tại khu vực (mỏ) …… thuộc ……(tên cấp xã)…….., ……(tên cấp tỉnh)……  theo Giấy phép khai thác khoáng sản số …… ngày..... tháng ….. năm …… do ……(Tên cơ quan cấp giấy phép khai thác khoáng sản)…… cấp.

Đề nghị được quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản đối với mỏ khoáng sản nêu trên với các nội dung như sau:

I. Thông tin về quyết toán tiền cấp quyền khai thác khoáng sản

1. Kỳ quyết toán: Từ năm ……………. đến năm......................................

2. Tổng tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) được phê duyệt:.................................................................... đồng.

3. Số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) phải nộp trong kỳ quyết toán:............................................................ đồng.

4. Số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) đã nộp trong kỳ quyết toán:............................................................... đồng.

5. Số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản (hoặc tiền trúng đấu giá quyền khai thác khoáng sản) còn nợ trong kỳ quyết toán:............................................................... đồng.

6. Sản lượng khai thác thực tế trong kỳ quyết toán (quy đổi ra khoáng sản nguyên khai):.......................................................................................................... (tấn, m³).

7. Dự tính tiền cấp quyền khai thác khoáng sản quyết toán:.............. đồng.

8. Chênh lệch giữa số tiền quyết toán với số tiền cấp quyền khai thác khoáng sản được thông báo nộp hàng năm:......................................................................... đồng.

II. Tài liệu kèm theo

Mẫu 21 TS

QUYẾT ĐỊNH

Xử lý vệ sinh thú y đối với động vật/sản phẩm động vật thủy sản

Không bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y

THẨM QUYỀN BAN HÀNH (1)

Căn cứ Luật Thú y 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của 15 Luật trong lĩnh vực nông nghiệp và môi trường 2025;

Căn cứ Quyết định số ……/ …..…….ngày…..tháng….năm….. của ….(2)………………. quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức của …….…..(3)………..…;

Căn cứ Biên bản ghi nhận tình trạng vệ sinh thú y hàng động vật, sản phẩm động vật thủy sản số......./BB-VSTY ngày….../..…/.........của .......................(4)…………….......

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Quyết định xử lý vệ sinh thú y đối với số hàng sau:

1/ ………………………….……… Số lượng:……………Khối lượng: …..………..

2/ ………………………….……… Số lượng:……………Khối lượng: …..………..

3/ ………………………….……… Số lượng:……………Khối lượng: …..………..

4………………………….…………Số lượng:……………Khối lượng: …..……..…..

Của Ông/Bà: ………………………….……… là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ giao dịch: ………………………….…………………………………………..

Điện thoại:...................................Fax:..............................Email: .....................................

Số căn cước/số Hộ chiếu:.................................................................................................

Cấp ngày:…../….../……..Nơi cấp: …...…………..........................................................

Số hàng trên đây không bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định như sau:

..............................................................................................…........................................

..............................................................................................…........................................

Các vật dụng (phương tiện, dụng cụ, bao bì chứa đựng, thức ăn, chất độn, chất thải) có liên quan: ..............................................................................................….................

...............................................................................................................…........................Điều 2. Biện pháp xử lý đối với số hàng trên và các vật dụng có liên quan: .......……..

...............................................................................................................…........................

...............................................................................................................…........................

.........................................................................................................

Mẫu 03 TS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.................., ngày....... tháng ...... năm ……....

ĐƠN KHAI BÁO KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,

SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU

Số:................../KBKD-TSXNK

Kính gửi: ..........................................................................................................................................

Tên tổ chức, cá nhân khai báo: ......................................................…..............................................

Địa chỉ: .......................................................................................….................................................

Điện thoại: ............................. Fax..............................Email .....................….................................

Số căn cước/số Hộ chiếu:………Ngày cấp……….Tại……

Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch:

Chi tiết lô hàng như sau:

1. Cơ sở sản xuất: .....................................................................................…..................................

2. Loại bao bì, quy cách đóng gói: ...............................................................................................

3. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr ...): ......................................................

4. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu/nhập khẩu: .................................................................................

5. Nước xuất khẩu/nhập khẩu: …...............................................................................................

6. Nước quá cảnh (nếu có):……………………………………………………….......................

7. Cửa khẩu xuất: ...............................................................................…......................................

8. Cửa khẩu nhập: .....................................................................................................................

9. Phương tiện vận chuyển: .......................................................................….............................

10. Mục đích sử dụng: ..............................................................................................................

11. Văn bản đồng ý và hướng dẫn kiểm dịch của Cục Chăn nuôi và Thú y: Số………………. ..........ngày….tháng….năm…….

12. Địa điểm kiểm dịch/cách ly kiểm dịch:…...................

Mẫu 01 TS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN

VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:………… ĐKKD-VCTS

Kính gửi: ..............……………......................................................

Tên tổ chức, cá nhân: ......................................................…..................................................

Địa chỉ giao dịch: ………………………………….……...………………..…...…………

Điện thoại: ………...…….….…. Fax: ……………………… E.mail: ……….…………

Số căn cước/số Hộ chiếu:…………………Ngày cấp…………..Tại…………………………

Đề nghị được kiểm dịch vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh số hàng sau:

Tổng số viết bằng chữ:……………………………………………………………………

Mục đích sử dụng:………………..…………….….............................……….....…………

Quy cách đóng gói/bảo quản: ……….…………….…….. Số lượng bao gói: ...........……

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống/nuôi trồng/sơ chế, chế biến/ bảo quản; mã số (nếu có):……..……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………...…….….…. Fax: ……………………… E.mail: ……………………

Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng: …………..…………………………………………..…..

Địa chỉ: ……....………….……...…...…………...……………...…………..….…………..

Điện thoại: ………...…….….…. Fax: ……………………… E.mail: ……….…………

Nơi đến/nơi thả nuôi cuối cùng: …………..…………………………………………….…

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………………Số lượng/Trọng lượng: …….................................

2/……………………………………….Số lượng/Trọng lượng:..........................................

3/……………………………………….Số lượng/Trọng lượng:…………………………

Phương tiện vận chuyển: ...……………...…….………...…………….………...…………

Địa điểm kiểm dịch: …...……………...…….……………………...………………………

Thời gian kiểm dịch: ...……………...………….………....……….……….….…………

* Đối với sản phẩm thủy sản xuất phát từ cơ sở nuôi có bệnh đang công bố dịch đề nghị cung cấp bổ sung các thông tin sau đây:

- Thời gian thu hoạch:…………………………………………………………………

- Mục đích sử dụng động vật thủy sản mắc bệnh:..……………………………………

- Biện pháp xử lý động vật thủy sản mắc bệnh trước khi vận chuyển:…………………

………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y./.

Mẫu 12a

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

………….

Địa chỉ giao dịch:

………….

Điện thoại: .............................Fax: .................................... Email:

………….

Vận chuyển số động vật sau:

Tổng số (viết bằng chữ):

…………..

Nơi xuất phát:

…………..

Nơi đến cuối cùng:

…………..

Phương tiện vận chuyển: ........................................Biển kiểm soát:…………………………….

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ................................................................................................. Số lượng:

…………..

2/ ................................................................................................ Số lượng:

…………..

3/ ................................................................................................ Số lượng:

…………..

Các vật dụng khác có liên quan:

…………..

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh/cơ sơ được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh:

…………..

…………...

2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát;

3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh:

…………..

..................................................................... tại kết quả xét nghiệm số: .............../………

ngày ......../......./........ của ........................(2).................. (gửi kèm bản sao, nếu có).

4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh:

- .....................................................................................tiêm phòng ngày ......./......../……...

- .....................................................................................tiêm phòng ngày ......./......../……..