Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH KHAI THÁC CẢNG BIỂN

Tên doanh nghiệp cảng (chữ in hoa):...................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: Số........................................................

do................................ cấp ngày.... tháng... năm..................................................

Địa chỉ trụ sở chính (ghi đầy đủ số nhà/đường, phố/xã, phường/huyện, quận/tỉnh, thành phố):..................................................................................................

Tên cảng biển:.......................................................................................................

Vị trí của cảng biển:..............................................................................................

Quy mô, công năng của cảng biển đã được công bố:...........................................

Đủ điều kiện kinh doanh khai thác cảng biển theo quy định.

Giấy chứng nhận này được lập thành 02 bản: 01 bản cấp cho doanh nghiệp kinh doanh khai thác cảng biển, 01 bản lưu tại Cục Hàng hải Việt Nam./.

Mẫu số 23

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂMCỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập –Tự do – Hạnh phúc

Số:

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG TÀU BIỂN CỠ NHỎ

Tên tàu:

Số ĐKHC:

Số đăng kiểm:

Nơi đăng kiểm:

Chủ tàu:

Năm đóng/hoán cải lớn:

Kích thước cơ bản (L x B x D x d):

m

Số người trên tàu:

người (số khách không quá 12)

Tổng dung tích:

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, chứng nhận rằng tàu này và các trang thiết bị của tàu thỏa mãn các yêu cầu của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về kiểm tra và đóng tàu biển cỡ nhỏ với vùng hoạt động và các đặc tính khác như sau:

Vùng hoạt động:

Các đặc tính khác:

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày……tháng……năm……..…

Cấp tại…....................., ngày …...tháng…...năm ...............

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

THÂN TÀU VÀ THIẾT BỊ

Vật liệu thân tàu:

Vật liệu thượng tầng/lầu:

Chiều dày vỏ tàu:

Đáy:

mm Mạn:mm

Số vách kín nước:

Khối lượng neo:

Neo số 1:

(kg) Neo số 2:(kg)

Chiều dài cáp neo:

Cáp neo số 1:

(m) Cáp neo số 2:(m)

Lái chính kiểu:

Lái sự cố kiểu:

Thiết bị chằng buộc:

Dây buộc: Loại:Số lượng:

HỆ ĐỘNG LỰC CHÍNH

Số lượng, kiểu máy:

Năm và nơi sản xuất:

Tổng công suất:

(kW)

Vòng quay:

(vòng/phút)

Hộp số kiểu:

Tổng diện tích buồm:

ĐỘNG CƠ LAI MÁY PHÁT

Số lượng, loại máy:

Năm và nơi sản xuất:

Tổng công suất:

(kW) Vòng quay:(vòng/phút)

TRỤC CHÂN VỊT VÀ CHÂN VỊT

Đường kính trục:

mmSố lượng và vật liệu:

Đường kính chân vịt:

mmSố lượng và vật liệu:

Số cánh chân vịt:

BÌNH KHÔNG KHÍ NÉN

Số lượng và dung tích bình:

Năm và nơi sản xuất:

Áp suất làm việc:

(kg/cm²)

TRANG BỊ ĐIỆN

Số lượng máy phát:

Mẫu số 22

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ LỰC KÉO TẠI MÓC

CERTIFICATE OF BOLLARD PULL TESTING

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về hoạt động kéo trên biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Towage at Sea

(Kèm theo giấy chứng nhận này phải có Biên bản xác định lực kéo tại móc)

(Report for Determination of Bollard Pull should permanently be attached to the Certificate)

Tên tàu:

      Số phân cấp:     

Name of Ship

Class Number

Cảng đăng ký:

      Hô hiệu:     

Port of Registry

Signal Letters

Quốc tịch:

     Ký hiệu cấp tàu:     

Flag

Class Characters:

Tổng dung tích:

      Tổng công suất máy chính:     

Gross Tonnage

Total Output of Main Engine(s)

Năm và nơi đóng tàu:            

Year and Place of Build

Chủ tàu:            

Shipowner

CHỨNG NHẬN RẰNG:

certifies that

Tại đợt thử lực kéo tại móc tiến hành ngày:

     tại:      

During the bollard pull test carried out on:

at

Tàu kéo nói trên đã đạt được các trị số lực kéo tại móc như sau:

The above-named tug attained the following values of the bollard pulls:

Lực kéo lớn nhất tại móc

      (kN)

Maximum bollard pull

Lực kéo đều tại móc

     (kN)

Steady bollard pull

Cấp tại:      Ngày:      

Issued aton

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 21

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP CHO HOẠT ĐỘNG KÉO

CERTIFICATE OF FITNESS FOR towing operation

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về hoạt động kéo trên biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Towage at Sea

CHỨNG NHẬN RẰNG:

certifies that:

Tàu kéo:      

Tug:

Cảng đăng ký:      

Port of Registry:

Số đăng ký hoặc hô hiệu:      

Distinctive Number or Letters:

Cấp tàu:      

Class:

Chủ tàu:      

Owner:

Và đối tượng được kéo:

And the object to be towed:

Đối tượng được kéo:      

Towed object:

Cảng đăng ký (nếu có):      

Port of Registry (if any):

Số đăng ký hoặc hô hiệu (nếu có):      

Distinctive Number or Letters (if any):

Cấp (nếu có):      

Class (if any):

Chủ tàu:      

Owner:

Đã được chuẩn bị cho việc kéo từ:             

Have been prepared for towage from:

Đến:             

To:

Kết quả kiểm tra do Đăng kiểm viên tiến hành đối với thân tàu, trang thiết bị, hệ thống máy tàu, trang bị điện, vô tuyến điện, trang bị hàng hải, phương tiện cứu sinh, phương tiện tín hiệu, trang thiết bị phòng chống cháy và việc bố trí thiết bị kéo của tàu kéo cũng như đối tượng được kéo cho thấy chúng thỏa mãn cho hoạt động kéo dự định, phù hợp với các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về hoạt động kéo trên biển.

The results of the surveys carried out by Surveyor(s) on hull, equipment, machinery installations, electrical installations,radio equipment, navigation equipment, life-saving appliances, signal appliances, fire protection and extinguishing appliances and towing arrangements of the tug as well as the towed object show that they are fit for the intended towing operation, and in compliance with the provisions of the National Technical Regulation on Towage at Sea.

Trong quá trình hành trình, phải áp dụng các biện pháp sau đây:

For conveyance the following measures are conditional:

1. Mỗi chặng riêng biệt của chuyến đi chỉ được phép bắt đầu ở điều kiện thời tiết khu vực tốt và điều kiện khí hậu chung thích hợp.

The individual parts of the voyage are to be started only under good local weather conditions and favourable gener

Mẫu số 20

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN DUY TRÌ CẤP TÀU

CLASS MAINTENANCE CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển vỏ thép

Issued under the provisions of the National Technical Regulation for Classification and

Construction of Sea-going Steel Ships

Tên tàu:           

Ship's Name:

Số phân cấp           

Class Number:

Số IMO:           

IMO Number:

Tổng dung tích:           

Gross Tonnage:

Chủ tàu:           

Owner:

Cảng đăng ký:           

Port of Registry:

Cấp tàu           

Classification Character:

CHỨNG NHẬN RẰNG

THIS IS TO CERTIFY that,

Cấp của tàu nêu trên hiện đang được duy trì như sau:

The classification of the above ship has been maintained as of:

Cấp tại       Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 19

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TÀU CAO TỐC

Cấp theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển cao tốc

Đặc trưng tàu

Tên tàu:

     Số đăng ký hoặc hô hiệu:     

Cảng đăng ký:

     Số phân cấp:     

Chiều dài tàu:

     (m) Tổng dung tích:     

Ngày đặt sống chính:           

Vùng hoạt động:           

Chủ tàu:           

Loại tàu:

Tàu khách, số hành khách:      Tàu hàng

Kiểu tàu:

Đệm khí Cánh ngầm Một thânNhiều thân

Kiểu khác (Chi tiết:      )

CHỨNG NHẬN RẰNG

1.

Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định của Quy chuẩn về thiết bị cứu sinh, thiết bị hành hải, thiết bị vô tuyến điện và thiết bị tín hiệu.

2.      Đợt kiểm tra cho thấy thiết bị cứu sinh, thiết bị hành hải, thiết bị vô tuyến điện và thiết bị tín hiệu của tàu thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.

3.

Các thiết bị cứu sinh được trang bị cho tổng số:     người:

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày:

     với điều kiện phải được xác nhận kiểm tra chu kỳ phù hợp theo Quy chuẩn.

Cấp tại      Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Đánh dấu nếu thích hợp.

XÁC NHẬN KIỂM TRA CHU KỲ

Chứng nhận rằng, tại các đợt kiểm tra theo yêu cầu ở mục 3.3 hoặc của Quy chuẩn, tàu thỏa mãn hoàn toàn các yêu cầu của Quy chuẩn.

(Tổ chức đăng kiểm)

(Tổ chức đăng kiểm)

(Tổ chức đăng kiểm)

(Tổ chức đăng kiểm)

Kiểm tra hàng năm lần 1/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

Kiểm tra hàng năm lần 2/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

Kiểm tra hàng năm lần 3/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

Kiểm tra hàng năm lần 4/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

* Gạch bỏ nếu không phù hợp.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ TRUNG GIAN* BỔ SUNG

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

Kiểm tra hàng năm/ trung gian*

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

XÁC NHẬN GIA HẠN HIỆU LỰC GIẤY CHỨNG NHẬN

Mẫu số 18

Số:      

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TÀU KHÁCH

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về trang bị an toàn tàu biển

Đặc trưng tàu:

Tên tàu:

      Số đăng ký hoặc Hô hiệu:      

Cảng đăng ký:

      Tổng dung tích:      

Ngày đặt sống chính:

      Số hành khách:     

Vùng hoạt động:            

CHỨNG NHẬN RẰNG

1.       Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định quốc gia hiện hành về trang bị an toàn, cứu sinh, cứu hỏa, trang bị vô tuyến điện, thiết bị hàng hải và phương tiện tín hiệu, và

2.

Đợt kiểm tra cho thấy rằng: Trạng thái các trang thiết bị an toàn nêu trên của tàu hoàn toàn thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu của Quy chuẩn.

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày

      với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn.

Cấp tại       Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ KIỂM TRA CHU KỲ⁽¹⁾

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

Kiểm tra hàng năm

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm/ chu kỳ⁽¹⁾

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm/ chu kỳ⁽¹⁾

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

(1)

Gạch bỏ khi không thích hợp.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ CHU KỲ BỔ SUNG⁽¹⁾

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

Kiểm tra hàng năm/ chu kỳ⁽¹⁾

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

XÁC NHẬN GIA HẠN HIỆU LỰC GIẤY CHỨNG NHẬN

Theo Quy chuẩn, Giấy chứng nhận này được chấp nhận có hiệu lực đến ngày:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi xác nhận:

Ngày:

Mẫu số 16

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA DÂY CÁP THÉP

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF WIRE ROPE

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên và địa chỉ Nhà máy chế tạo hoặc cung cấp:           

Name and address of maker or supplier of rope           

Đường kính danh nghĩa dây cáp (mm):            

Nominal Diameter of rope (mm)

Số tao trong dây cáp:           

Number of strands

Số sợi trong một tao:           

Number of wires per strand

Hướng bện:           

Lay

Chất lượng sợi:           

Quality of wire

Ngày thử mẫu cáp:           

Date of test sample of rope

Tải trọng kéo đứt mẫu cáp (tấn):           

Load at which sample broken (tonnes)

Tải trọng làm việc an toàn (tấn):           

Safe working load (tonnes)

phù hợp với điều kiện đã quy định, ví dụ đường kính tối thiểu của puli, tải trọng kéo trực tiếp tối thiểu...

subject to any stated qualifying conditions, such as minimum pulley diameter, direct tensile load, etc.

Tên và địa chỉ đơn vị, công ty hoặc hãng tiến hành thử và kiểm tra:           

Name and address of public service, association,           

company or firm making the test and examination

Chứng nhận rằng số liệu nói trên là đúng, và đợt tổng kiểm tra và thử đã được người có thẩm quyền tiến hành.

This is to certify that the above particulars are correct, and that the thorough examination and test were carried out by a competent person.

Cấp tại

     Ngày     

Issued at

Date

Mẫu số 15

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CÁC CHI TIẾT THÁO ĐƯỢC

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF LOOSE GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG, VÀ SAU KHI ĐƯỢC KÉO DÀI, HOÁN CẢI HOẶC SỬA CHỮA)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE, AND AFTER IT HAS BEEN LENGTHENED, ALTERED OR REPAIRED)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên, địa chỉ nhà chế tạo hoặc nhà cung cấp:           

Name and address of maker or supplier           

Tên và địa chỉ đơn vị tiến hành thử và kiểm tra:           

Name and address of firm making the test and examination           

Chức danh và chữ ký của người có thẩm quyền của đơn vị thử:           

Position and signature of competent person in the firm           

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các chi tiết trên đã được người có thẩm quyền thử và kiểm tra theo phương pháp như nêu ở mặt sau của Giấy chứng nhận này và việc kiểm tra tiến hành sau khi thử cho thấy chúng không bị hư hỏng hoặc biến dạng cố định khi thử tải trọng, và tải trọng làm việc an toàn đối với các chi tiết này được ghi ở cột (6).

the above gear was tested and examined by a competent person in the manner set forth on the reverse side of this certificate, that the exam

Mẫu số 14

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA THANG MÁY/ CẦU XE* VÀ CÁC CHI TIẾT

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF CARGO LIFTS*/CARGO RAMPS* AND THEIR ACCESSORY GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG*/CHU KỲ 5 NĂM*/ SAU HOÁN CẢI*/ THAY THẾ*/ SỬA CHỮA*)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE*/ EVERY FIVE YEARS*/ AFTER ALTERATIONS*/ REPLACES*/ REPAIRS*)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (3) ở trên.

the above gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deformation were found, and that the safe working load is as shown above column (3).

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến:           

This certificate is valid until

Cấp tại

     Ngày     

Issued at

Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 13

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CẦN TRỤC TRỤ XOAY

HOẶC MÁY NÂNG VÀ CÁC CHI TIẾT

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF CRANES

OR HOISTS AND THEIR ACCESSORY GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG*/ CHU KỲ 5 NĂM*/ SAU HOÁN CẢI*/ THAY THẾ*/ SỬA CHỮA*)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE*/

EVERY FIVE YEARS*/ AFTER ALTERATIONS*/ REPLACES*/ REPAIRS*)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (4) ở trên.

The above gear shown in column (1) was tested and th

Mẫu số 12

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CẦN TRỤC DÂY GIẰNG,

TỜI VÀ CÁC CHI TIẾT, LÀM VIỆC GHÉP ĐÔI

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF DERRICKS,

WINCHES AND THEIR ACCESSORY GEAR, FOR OPERATION IN UNION PURCHASE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Giấy chứng nhận này chỉ có giá trị khi nó được đính kèm theo mẫu CG.2 số:           

This certificate is valid only if accompanied by form CG.2 No.:

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (3) ở trên.

The above gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deform