Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền,

 giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đã nhận hồ sơ đề nghị ................⁴.............. gồm các giấy tờ sau:⁵

1....................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại: ...................................................................................................................;

Đã nhận hồ sơ đề nghị ..........⁴..............gồm các giấy tờ sau:⁵

1 ...................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y

³ Địa danh

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 08. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

.............¹......., ngày.....tháng..... năm 20.

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú

Kính gửi: ...........²................................................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................³......................................... Giới tính:..............................................................................................

Số định danh cá nhân: .........................................................Điện thoại:...............................................................................................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................................................................................................................

Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị ngoại trú tại ......................⁴. ............................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.

Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: .................................., số định danh cá nhân: .............................................. là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.

3. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc methadone.

4. Sử dụng thuốc đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.

5. Nộp lại thuốc methadone không sử dụng hết cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

6. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở Y tế.

7. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.

_______________________

¹ Địa danh.

² Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.

⁴ Ghi rõ nơi người bệnh đang điều trị ngoại trú.

Mẫu số 04. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------

 .....¹....., ngày ..... tháng ..... năm 20.....

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:..................².........................................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................³.......................... Giới tính:.............................................................................................................

Số định danh cá nhân: .......................................................... Điện thoại: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................

Tôi đang tham gia điều trị methadone tại .........................⁴................................................................................................................................

Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị nội trú tại ....................⁵....................................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.

Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: ...................................., số định danh cá nhân: .................................  là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.

3. Sử dụng thuốc methadone đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.

4. Nộp lại thuốc methadone thừa cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc khi không dùng hết.

5. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc các vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh

Xác nhận bệnh nhân có tên trên:

- Đang điều trị nội trú tại ..................................................................................................................................................................................

- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.

- Dự kiến thời gian ra viện ngày ...../ ...../20 .

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone

Mẫu 05 - Phiếu đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

1. Thông tin chung về nhiệm vụ:

- Tên nhiệm vụ:

- Mã số nhiệm vụ:

- Loại nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

+ Nhiệm vụ nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ:         

+ Nhiệm vụ khoa học xã hội và nhân văn:                                  

- Thuộc Chương trình:

- Chủ nhiệm nhiệm vụ:

- Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Chuyên gia đánh giá:

- Họ và tên chuyên gia (chức danh khoa học, học vị):

- Chuyên gia nhận Hồ sơ: ngày ... tháng … năm 20…

3. Đánh giá:

3.1. Đánh giá báo cáo tổng hợp:

Xuất sắc:        

Báo cáo tổng hợp đã hoàn thiện, đáp ứng yêu cầu tại khoản 2, Điều 12 Thông tư số 11/2014/TT-BKHCN

Đạt:                 

Báo cáo tổng hợp cần chỉnh sửa, bổ sung và có thể hoàn thiện

Không đạt:      

Không thuộc 2 trường hợp trên

3.2. Đánh giá về số lượng, khối lượng sản phẩm

3.3. Đánh giá về chất lượng sản phẩm

Mẫu 05- Phiếu đánh giá hồ sơ Dự án sản xuất thử nghiệm cấp Bộ

PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ
DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM CẤP BỘ

3. Đánh giá về khía cạnh khoa học

Mẫu 04 - Phiếu nhận xét kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

PHIẾU NHẬN XÉT KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

1. Tên nhiệm vụ:

- Chủ nhiệm nhiệm vụ:

- Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Chuyên gia nhận xét:

Họ và tên chuyên gia (chức danh khoa học, học vị):

Chuyên gia nhận Hồ sơ: ngày … tháng … năm 20....

3. Nhận xét:

3.1. Về báo cáo tổng hợp và báo cáo tóm tắt kết quả:

Nhận xét cụ thể, chi tiết về mức độ rõ ràng; lô-gíc của báo cáo tổng hợp, báo cáo tóm tắt; tổng quan các vấn đề liên quan đến nội dung của nhiệm vụ, mức độ tiên tiến, hiện đại của phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng; tác động của kết quả đối với kinh tế, xã hội; mức độ sẵn sàng chuyển giao kết quả nghiên cứu và tài liệu cần thiết kèm theo (các bản vẽ thiết kế, tài liệu công nghệ, sản phẩm trung gian, tài liệu trích dẫn...) v.v. Để kết luận, chuyên gia chỉ rõ bản báo cáo đã hoàn thiện chưa? Cần phải sửa chữa, bổ sung những điểm gì hoặc không đạt yêu cầu.

...................................................................................................................................

3.2. Về chủng loại sản phẩm so với đặt hàng:

(Căn cứ vào đặt hàng của Bộ chủ trì nhiệm vụ, chuyên gia cần phân tích, đánh giá mức độ đầy đủ về chủng loại sản phẩm so với hợp đồng đã ký kết)

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3.3. Về số lượng, khối lượng sản phẩm so với đặt hàng:

(Căn cứ vào đặt hàng của Bộ chủ trì nhiệm vụ, chuyên gia cần phân tích, đánh giá mức độ đầy đủ về số lượng, khối lượng sản phẩm so với hợp đồng đã ký kết)

3.4. Về chất lượng sản phẩm so với đặt hàng:

(Căn cứ vào đặt hàng của Bộ chủ trì nhiệm vụ, chuyên cần phân tích, đánh giá chi tiết, cụ thể đối với từng chỉ tiêu về chất lượng đối với mỗi sản phẩm đặt hàng, có nhận xét chính

Mẫu 04- Phiếu đánh giá hồ sơ nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ
NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

3. Đánh giá

Mẫu 04. Phiếu đánh giá đề xuất đặt hàng Chương trình/Đề án khoa học và công nghệ cấp Bộ

PHIẾU ĐÁNH GIÁ ĐỀ XUẤT ĐẶT HÀNG CHƯƠNG TRÌNH/ĐỀ ÁN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

Tên đề án đề xuất: ....................................

Đánh giá của ủy viên Hội đồng tư vấn: (đánh dấu X vào 1 trong 2 ô)

1. Phù hợp với các nhiệm vụ được Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ hoặc Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt

Đánh giá: Đạt yêu cầu □                          Không đạt yêu cầu □

2. Tính cấp thiết và triển vọng ứng dụng của các kết quả tạo ra vào việc xây dựng và hoạch định chính sách của các cơ quan quản lý

Đánh giá: Đạt yêu cầu □                          Không đạt yêu cầu □

3. Có quy mô và tầm quan trọng đối với ngành y tế của vấn đề khoa học đặt ra trong đề xuất đặt hàng

Đánh giá: Đạt yêu cầu □                           Không đạt yêu cầu □

4. Khả năng không trùng lắp với các nhiệm vụ KH&CN đã và đang thực hiện

Đánh giá: Đạt yêu cầu □                          Không đạt yêu cầu □

5. Khả năng ứng dụng hoặc sử dụng của các kết quả tạo ra vào việc xây dựng và hoạch định chính sách

Đánh giá: Đạt yêu cầu □                             Không đạt yêu cầu □

Kết luận chung:

□ Đề nghị thực hiện;                               □ Đề nghị không thực hiện

Phụ lục II - Hồ sơ làm việc của Hội đồng tư vấn xác định

Mẫu 03- Phiếu nhận xét hồ sơ Dự án sản xuất thử nghiệm cấp Bộ

PHIẾU NHẬN XÉT HỒ SƠ
DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM CẤP BỘ

Họ và tên chuyên gia:

3. Nhận xét theo nhóm tiêu chí đánh giá: