Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 3

Tên cơ quan/tổ chức

Địa điểm, ngày … tháng … năm …

Kính gửi: …………………………………………………..

TỜ TRÌNH

Về việc sửa đổi, bổ sung Chương trình hoạt động đối ngoại hàng năm¹

1. Tên hoạt động phát sinh:

2. Lý do phát sinh hoạt động:

3. Mục đích:

4. Quy mô:

5. Thời gian:

6. Thành phần tham gia: (nêu rõ thông tin về đối tác nước ngoài)

7. Kế hoạch triển khai:

8. Kinh phí:

¹ Cần gửi kèm theo ý kiến bằng văn bản của các cơ quan nhà nước có liên quan.

  Mẫu 2

Tên cơ quan/tổ chức …………….

BẢNG TỔNG HỢP KẾ HOẠCH ĐOÀN VÀO NĂM ………

Ghi chú:

1. Danh nghĩa Đoàn và tính chất hoạt động: Thăm chính thức, thăm làm việc; nghiên cứu, khảo sát thực tế; đào tạo, bồi dưỡng cán bộ; thực hiện chương trình, đề tài, dự án khoa học…

2. Đến từ nước: Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức, nước cử Đoàn. Trường hợp đoàn vào thuộc tổ chức quốc tế thì ghi rõ nước đặt trụ sở.

3. Cấp Trưởng đoàn: Chức vụ Trưởng đoàn dự kiến.

4. Cơ quan, tổ chức chủ trì đón Đoàn; nội dung hoạt động chính: Tên cơ quan, tổ chức Việt Nam chủ trì đón Đoàn. Những nội dung hoạt động chính của Đoàn trong thời gian ở Việt Nam.

5. Số thành viên Đoàn: Ghi rõ số lượng thành viên Đoàn dự kiến.

6. Số ngày: Tổng số ngày ở Việt Nam.

7. Thời gian thực hiện: Ghi cụ thể đến tháng.

8. Nguồn kinh phí: Ghi rõ kinh phí đón Đoàn lấy từ nguồn nào (Trung ương chi; cơ quan, tổ chức, địa phương chi; nước ngoài đài thọ; tài trợ của cá nhân, tổ chức, doanh nghiệp trong và ngoài nước…).

Biểu B2-3d-ĐGĐA

    24/2017/QĐ-UBND

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

HỒ SƠ ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN, GIAO TRỰC TIẾP TỔ CHỨC VÀ CÁ NHÂN CHỦ TRÌ ĐỀ ÁN KHOA HỌC CẤP TỈNH

Biểu B2-2d-NXĐA

    24/2017/QĐ-UBND

PHIẾU NHẬN XÉT

HỒ SƠ ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN, GIAO TRỰC TIẾP

 TỔ CHỨC VÀ CÁ NHÂN CHỦ TRÌ ĐỀ ÁN KHOA HỌC CẤP TỈNH

Họ và tên chuyên gia:

          Biểu B1-2d-TMĐA

    24/2017/QĐ-UBND

THUYẾT MINH1

 ĐỀ ÁN KHOA HỌC CẤP TỈNH

I.    THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ ÁN

Mẫu số: 01/KCBNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HIỂM NGHÈO

(Áp dụng đối với người bệnh thuộc đối tượng quy định tại Điều 7 )

Tôi tên: ………………………………, sinh năm ………Dân tộc:……..

Địa chỉ: thôn.................…....Xã…........................huyện..………………

Tỉnh Hòa Bình.

Số CMTND(nếu có) ........................... do..................  cấp  ngày .../......./……..

Điện thoại liên lạc: ........................

- Số thẻ BHYT: .................................................... Số Bệnh án:........................

Căn cứ Điều 7 Quyết định số:      /QĐ-UBND ngày ….. tháng..... năm 201 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.

Tôi mắc bệnh.............................................................................................

Vào viện từ ngày       /        /    đến ngày     /            / 

Đã điều trị tại: ..............................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là .......................................... đồng

 (đính kèm ………………. hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ