Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

….., ngày……tháng……năm………

TÊN DỰ ÁN, PHƯƠNG ÁN …………………….

1. Tên tổ, nhóm cộng đồng thực hiện dự án, phương án:……………………………......

2. Người đại diện theo ủy quyền (gồm: tên người đại diện, số CCCD hoặc CMND, địa chỉ liên hệ, số điện thoại liên lạc):………………………………………………………………

3. Danh sách cộng đồng tham gia dự án, phương án:…………………………………...

4. Mục tiêu dự án (mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể, dự kiến số hộ thoát nghèo): ……..

5. Thời gian triển khai:......................................................................................................

6. Địa bàn thực hiện: ........................................................................................................

7. Kế hoạch sản xuất, kinh doanh, tiêu thụ sản phẩm:…………………………………..

8. Tổng chi phí dự án, đề nghị mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước chi tiết theo từng hoạt động, phần đóng góp của các thành viên tổ nhóm:………………

9. Phương án mua sắm vật tư, trang thiết bị phục vụ sản xuất, cung ứng dịch vụ, giống cây trồng vật nuôi đề xuất hỗ trợ từ ngân sách nhà nước (nếu có):……………..

10. Kết quả thực hiện dự án:…………….

11. Hình thức luân chuyển, cách thức quản lý hiện vật hoặc tiền luân chuyển quay vòng trong cộng đồng (nếu có):………………..

12. Nhu cầu đào tạo, tập huấn về kỹ thuật:……………..

13. Các rủi ro và giải pháp tài chính xử lý rủi ro (nếu có):……………..

14. Nội dung khác (nếu có):……………./.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

GIẤY ĐĂNG KÝ HỘ THOÁT NGHÈO, HỘ THOÁT CẬN NGHÈO

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)………

Họ và tên:…………………………………….. Giới tính: Nam □, Nữ □

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../…;         Dân tộc:…………

Số CCCD/CMND:………………….

Số điện thoại: ………………………

Nơi ở hiện nay:………………………………………………………………

Là hộ nghèo □, hộ cận nghèo □ từ năm……….. đến năm…………………

Thông tin các thành viên của hộ:

Lý do đăng ký hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo:……………………..

…………………………………………………………………………………….

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ lắp đặt hệ thống xử lý nước sạch trong sinh hoạt

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…….

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .........................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....        Giới tính: …… Dân tộc: ......................

Số CMND/CCCD: ……………………

Số điện thoại: …………………………

Nơi ở hiện nay của hộ: ...................................................................................

2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số …. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ………….. cấp ngày………………..

3. Hiện đang thiếu hụt về nguồn nước sạch trong sinh hoạt.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền quan tâm, hỗ trợ lắp đặt hệ thống nước sạch để gia đình được sử dụng nguồn nước sạch trong sinh hoạt.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ phương tiện nghe nhìn phục vụ tiếp cận thông tin

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..…..

1. Họ và tên (chữ in hoa): .........................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....      Giới tính: …… Dân tộc: ........................

Số CMND/CCCD ……………………

Số điện thoại: ………………………..

Nơi ở hiện nay của hộ: .............................................................................

2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số ….…. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ……………….. cấp ngày………………..

3. Hiện đang thiếu hụt về phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền hỗ trợ phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin để có điều kiện được tiếp cận thông tin, nâng cao hiểu biết như sau:

(Khoanh tròn vào phương tiện cần hỗ trợ hoặc ghi rõ phương tiện cần hỗ trợ).

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

Mẫu số 07

BẢN THỎA THUẬN

VỀ VIỆC CỬ ĐƠN VỊ LÀM CHỦ TRÌ LIÊN KẾT THỰC HIỆN DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ

Ngày ..... tháng ...... năm ....... , tại ....................................................... , ..................... chúng tôi là các bên tham gia liên kết, bao gồm:

1. Tên đơn vị tham gia liên kết: ..........................................................

- Người đại diện theo pháp luật: .........................................................

- Chức vụ: ............................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: .........................

- Địa chỉ: .............................................................................................

- Điện thoại: ....................... , Fax: ............... E-mail .......................

2. Tên đơn vị tham gia liên kết:

- Người đại diện theo pháp luật: ..........................................................

- Chức vụ: ...........................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: .........

- Địa chỉ: ..............................................................................................

- Điện thoại: ....................... , Fax: ....................E-mail ..................

3 ..............................................................................................................

Các bên tham gia liên kết thống nhất cử đơn vị làm chủ trì liên kết như sau:

I. ĐƠN VỊ LÀM CHỦ CHỦ TRÌ LIÊN KẾT DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ: ............................... (tên đơn vị).

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ

2.1. Liên kết cung cấp và sử dụng giống cây dược liệu từ dự án Trung tâm giống với dự án vùng trồng dược liệu (thuộc nội dung dược liệu)

2.2. Sản phẩm dược liệu thực hiện liên kết: ........................................................

2.3. Quy mô liên kết: ...........................................................................................

2.4. Quy trình kỹ thuật áp dụng khi liên kết: .......................................................

2.5. Hình thức liên kết: ........................................................................................

2.6. Quyền hạn, trách nhiệm của các bên tham gia liên kết: ...............................

III. TỔNG ĐẦU TƯ CỦA DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ: ............................... (tổng các nguồn vốn được huy động của các thành viên liên kết tham gia để thực hiện dự án)

........................ đồng, trong đó:

1. Tổng vốn đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước: .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

2. Tổng vốn tự có của các bên tham gia liên kết: .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

3. Tổng vốn vay (vốn vay tại NHCSXH + Vốn vay tại TCTD khác)

3.1 Vốn vay tại NHCSXH: .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đ

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHƯƠNG ÁN VAY VỐN
Tham gia Dự án dược liệu quý

Kính gửi: Chi nhánh Ngân hàng Chính sách xã hội .................

I. THÔNG TIN CỦA KHÁCH HÀNG

1. Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: ......................................................................

2. Họ và tên người đại diện: ..................................... Chức vụ: .......................

- Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: ..........................

- Ngày cấp: ...................................... Nơi cấp: ....................................................

3. Giấy ủy quyền (nếu có) số ............. ngày ..../..... /....... của ............................

4. Địa chỉ: ...........................................................................................................

5. Điện thoại: ......................................................................................................

6. Mã số thuế: .....................................................................................................

7. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số:

Do ...................................................Cấp ngày ...................................................

8. Quyết định thành lập số¹: ...............................................................................

9. Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư² số: ..............................................

Do ....................................Cấp ngày ................................................................

10. Giấy phép kinh doanh/Giấy phép hoạt động/Chứng chỉ hành nghề³ số: ................... thời hạn còn hiệu lực (tháng, năm) .......................

11. Tài khoản thanh toán số: ......................... tại Ngân hàng ........................

12. Vốn tự có/vốn điều lệ/vốn góp: ....................................................................

II. THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT ĐỘNG SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Khái quát tình hình sản xuất kinh doanh

a) Thông tin chung về ngành nghề sản xuất kinh doanh: ...................................

b) Hiện trạng cơ sở vật chất, kỹ thuật: ...............................................................

- Văn phòng, chi nhánh, cửa hàng kinh doanh (diện tích, địa chỉ): ..................

- Nhà xưởng, kho bãi (số lượng, diện tích, địa chỉ, tình trạng hoạt động):

- Trang thiết bị, phương tiện, máy móc (số lượng, giá trị, tình trạng hoạt động):

- Đất sản xuất (diện tích, địa chỉ): .....................................................................

- Cây trồng, vật nuôi (số lượng, giá trị): ............................................................

- ..........................................................................................................................

2. Tóm tắt tình hình tài chính, hoạt động sản xuất kinh doanh

a) Tình hình tài chính đến ngày .... /.../20....:

- Vốn chủ sở hữu: .............................................

Mẫu số 05

TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG CÔNG NGHỆ CỦA TỔ CHỨC HỖ TRỢ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ

Mẫu số 04

LÝ LỊCH CỦA CHỦ NHIỆM DỰ ÁN

* Chủ nhiệm dự án cần đáp ứng các tiêu chí sau:

a. Là người lao động thuộc Tổ chức chủ trì liên kết dự án.

b. Có trình độ từ cao đẳng trở lên.

c. Có chuyên môn hoặc vị trí công tác phù hợp và đang hoạt động trong lĩnh vực dược liệu, nông nghiệp.

d. Có ít nhất 03 năm kinh nghiệm công tác đối với người có trình độ đại học trở lên và ít nhất 05 năm đối với người có trình độ cao đẳng, tính đến thời điểm nộp hồ sơ.

Mẫu số 03

HỒ SƠ NĂNG LỰC CỦA ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ LIÊN KẾT VÀ NĂNG LỰC CỦA CÁC THÀNH VIÊN LIÊN KẾT

Mẫu số 02

MẪU THUYẾT MINH DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ
(Ghi cụ thể tên dự án dược liệu quý đề xuất thực hiện)

CHƯƠNG I. MỞ ĐẦU

I. GIỚI THIỆU VỀ CÁC THÀNH VIÊN LIÊN KẾT THAM GIA THỰC HIỆN DỰ ÁN

1.1. Đơn vị chủ trì liên kết dự án: ....................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ......................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

1.2. Thành viên tham gia liên kết (liệt kê đầy đủ các thành viên tham gia liên kết)

a) Tên đơn vị tham gia liên kết: .......................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ......................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: .......................................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

b) Tên đơn vị tham gia liên kết: ......................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ......................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: ...........................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

c) ....(liệt kê đầy đủ các thành viên tham gia liên kết) ..............................

1.3. Số lượng hộ gia đình tham gia liên kết (đối với trường hợp có nông dân tham gia liên kết)

- Tên chủ hộ:........................ Ngày sinh ............ Dân tộc ..........................

- Số thẻ căn cước công dân: ................ ngày cấy ............ nơi cấp ...............

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

II. MÔ TẢ SƠ BỘ THÔNG TIN DỰ ÁN

- Tên dự án: ......................................................................................................

- Địa điểm thực hiện triển khai dự án (liệt kê đầy đủ các địa điểm triển khai dự án):

- Tổng diện tích đất, mặt nước, mặt bằng dự kiến: .........................................

- Tổng mức đầu tư: ................... VNĐ (số tiền bằng chữ: ....................... đồng.)

+ Vốn ngân sách nhà nước ...... VNĐ

+ Vốn của chủ trì

Mẫu số 1

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

1. Họ và tên (khai sinh): ………………………………………………. Nam, Nữ: ............

2. Tên gọi khác (nếu có): .............................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................

4. Dân tộc: ....................................................................................................................

5. Nguyên quán: ............................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

.......................................................................................................................................

7. Tên nghề thủ công mỹ nghệ nắm giữ: ......................................................................

8. Năm bắt đầu thực hành nghề thủ công mỹ nghệ: .....................................................

9. Điện thoại nhà riêng: ………………………………………… Di động:..........................

10. Địa chỉ liên hệ: ..........................................................................................................

........................................................................................................................................

11. Người liên hệ khi cần: ..............................................................................................

........................................................................................................................................

………………………………………………………… Điện thoại: ......................................

12. Số lượng học trò đã truyền dạy được: .....................................................................

II. QUÁ TRÌNH THAM GIA THỰC HÀNH NGHỀ THỦ CÔNG MỸ NGHỆ:

(Kê khai về quá trình tham gia thực hành nghề thủ công mỹ nghệ (học nghề từ ai, nay còn sống hay đã mất, địa chỉ, điện thoại của người đó (nếu có)); đã thực hành nghề thủ công mỹ nghệ đang nắm giữ như thế nào,...).

........................