MẪU SỐ 06
(Ban hành kèm theo Quyết định số .37../2015/QĐ-UBND ngày .27../8/2015
của Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế)
……….(1)………..
___________ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________
|
BIÊN BẢN
Xác nhận việc không nhận quyết định giải quyết khiếu nại
Vào hồi ….. giờ..... ngày …../…../.... tại: ………………………...…….. (1)
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện UBND xã…
- Ông (bà) …………………………..; chức vụ:….……………….………(2)
2. Đại diện Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam xã…
- Ông (bà) …………………………..; chức vụ:…………………….……..(3)
3. Người chứng kiến
- Ông (bà)……………………………; chức vụ:………………………….(4)
Thực hiện Công văn số …, ngày …/…/… của ………(5)…….. về việc chuyển giao quyết định giải quyết khiếu nại, ngày…/…/…, …….(1)…….đã gửi Giấy mời (lần thứ 3) mời người khiếu nại đến tại trụ sở …….(1)…….để nhận Quyết định số…., ngày…/…/… của …….(5)…….về việc giải quyết khiếu nại của ông (bà)……(6)…..
Tuy nhiên, ông (bà) ….(6)….đã không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại mặc dù vẫn đang sống ở địa phương. Lý do:……(7)….
Chúng tôi tiến hành lập Biên bản này để xác nhận việc ông (bà)….(6)….. không nhận quyết định giải quyết khiếu nại.
Biên bản hoàn thành hồi ….. giờ ….. ngày .../.../…., đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản do ….(1)….lưu giữ 01 bản, 01 bản chuyển cho cơ quan giải quyết khiếu nại./.
…….(2)……..
(Ký, ghi rõ họ tên) |
……(3)………
(Ký, ghi rõ họ tên) |
………..(4)………….
(Ký, ghi rõ họ tên)
____________
(1) Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khiếu nại cư trú;
(2) Họ tên Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch UBND cấp xã, cán bộ tư pháp;
(3) Họ tên, chức danh đại diện Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam xã;
(4) Họ tên Tổ trưởng tổ dân phố;
(5) Người giải quyết khiếu nại;
(6) Họ tên người khiếu nại;
(7) Nêu rõ lý do người khiếu nại không đến nhận quyết định giải quyết khiếu nại.
