Mẫu Tờ khai thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký, biển số xe máy chuyên dùng (Mẫu số 1 - Thông tư 22/2019/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)

Căn cứ: Thông tư 22/2019/TT-BGTVT Bộ Giao thông vận tải Ban hành 12/06/2019 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ, BIỂN SỐ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

1. Tên chủ sở hữu:......................................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh (nếu có): ..............................................................................................

3. Số CCCD hoặc CMND:.........................................................................................................

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh): ……………; ngày cấp: ………; Nơi cấp:.........................................................................................

5. Họ và tên đồng chủ sở hữu (nếu có): .....................................................................................

6. Ngày tháng năm sinh (nếu có): ..............................................................................................

7. Số CCCD hoặc CMND:.........................................................................................................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh): ……………; ngày cấp: ………; Nơi cấp:.........................................................................................

9. Loại xe máy chuyên dùng: .....................................................................................................

10. Nhãn hiệu (mác, kiểu): ……………	14. Công suất: ………(kW)……..
11. Màu sơn:……………………….......	15. Năm sản xuất: ……………….
12. Nước sản xuất:..………………........	16. Số khung:………………….....
13. Số động cơ:………………………...	17. Trọng lượng: …………… (kg)

18. Kích thước bao (dài x rộng x cao (mm)):.............................................................................

Hiện đã có Giấy chứng nhận đăng ký, biển số là.......................................................................

Do Sở Giao thông vận tải……………………. cấp ngày… tháng… năm.................................

Lý do xin thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký, biển số: ...............................................................

Nội dung khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị…………………………………………… thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký, biển số xe máy chuyên dùng đã khai trên.

……, ngày….. tháng….. năm..........

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Phần ghi của Sở Giao thông vận tải:

Số biển số:…………. Ngày cấp……………. Số đăng ký quản lý………

Đã thu hồi giấy chứng nhận đăng ký và biển số ngày …/……/ ………

Lưu hồ sơ đăng ký tại Sở Giao thông vận tải.………………………….

Cán bộ làm thủ tục Trưởng phòng duyệt	Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)	(Ký tên, đóng dấu)
* Ghi chú: Tờ khai lập thành 03 bản:
- Chủ sở hữu xe máy chuyên dùng 02 bản;
- Sở Giao thông vận tải lưu hồ sơ 01 bản.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 22/2019/TT-BGTVT
a) Tờ khai thu hồi Giấy chứng nhận đăng ký xe máy chuyên dùng theo mẫu số 1 của Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này;