Mẫu Tờ khai cấp Giấy chứng nhận đăng ký tạm thời xe máy chuyên dùng (Mẫu số 4 - Thông tư 22/2019/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)

Căn cứ: Thông tư 22/2019/TT-BGTVT Bộ Giao thông vận tải Ban hành 12/06/2019 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 4¹¹

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ TẠM THỜI XE MÁY CHUYÊN DÙNG

1. Tên chủ sở hữu:......................................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh (nếu có): ..............................................................................................

3. Số CCCD hoặc CMND:.........................................................................................................

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh):

……………; ngày cấp: ………; Nơi cấp:.........................................................................................

5. Họ và tên đồng chủ sở hữu (nếu có): .....................................................................................

6. Ngày tháng năm sinh (nếu có): ..............................................................................................

7. Số CCCD hoặc CMND:.........................................................................................................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh):

……………; ngày cấp: ………; Nơi cấp:.........................................................................................

9. Loại xe máy chuyên dùng: .....................................................................................................

18. Kích thước bao (dài x rộng x cao (mm)):.............................................................................

19. Giấy tờ kèm theo nếu có:

Nội dung khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

Đề nghị Sở Giao thông vận tải ………………………………………xem xét cấp Giấy

chứng nhận đăng ký tạm thời cho chiếc xe máy chuyên dùng khai trên.

……, ngày….. tháng….. năm……….

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Phần ghi của Sở Giao thông vận tải:

Số đăng ký tạm thời:………………… cấp ngày… tháng…… năm………....

Giấy chứng nhận đăng ký có giá trị đến:……………………………………..

Cán bộ làm thủ tục Trưởng phòng duyệt	Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)	(Ký tên, đóng dấu)
* Ghi chú: Tờ khai lập thành 02 bản:

- Chủ sở hữu xe máy chuyên dùng kèm theo hồ sơ 01 bản;

- Lưu Sở Giao thông vận tải 01 bản.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 22/2019/TT-BGTVT
a) Tờ khai cấp Giấy chứng nhận đăng ký tạm thời xe máy chuyên dùng theo mẫu số 4 của Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này;