Mẫu Phiếu di chuyển đăng ký xe máy chuyên dùng (Mẫu số 10 - Thông tư 22/2019/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)

Căn cứ: Thông tư 22/2019/TT-BGTVT Bộ Giao thông vận tải Ban hành 12/06/2019 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 10¹⁴

Tên Sở Giao thông vận tải	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
di chuyển đi	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………………………
Số:………/DC-XMCD	……… ngày…… tháng……. năm……..

PHIẾU DI CHUYỂN ĐĂNG KÝ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

1. Tên chủ sở hữu:......................................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh (nếu có): ..............................................................................................

3. Số CCCD hoặc CMND:.........................................................................................................

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh): ……………; ngày cấp: ………; Nơi cấp:.........................................................................................

5. Họ và tên đồng chủ sở hữu (nếu có): .....................................................................................

6. Ngày tháng năm sinh (nếu có): ..............................................................................................

7. Số CCCD hoặc CMND:.........................................................................................................

8. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh): ……………; ngày cấp: ………; Nơi cấp:.........................................................................................

9. Loại xe máy chuyên dùng: .....................................................................................................

10. Nhãn hiệu (mác, kiểu): ……………	14. Công suất: ………(kW)……...
11. Màu sơn:……………………….......	15. Năm sản xuất: ………………..
12. Nước sản xuất:..………………........	16. Số khung:…………….............
13. Số động cơ:………………………...	17. Trọng lượng: …………… (kg)

18. Kích thước bao (dài x rộng x cao (mm)):.............................................................................

Biển số đăng ký:…………….đã được Sở Giao thông vận tải cấp …………… ngày ……/ ……./ ………..

Nay di chuyển đến Sở Giao thông vận tải…………………………. để làm thủ tục cấp đăng ký cho chủ phương tiện.

Các loại giấy tờ kèm theo hồ sơ, bao gồm:

TT	Số của giấy tờ	Trích yếu nội dung	Nơi cấp giấy tờ	Ngày cấp	Số trang
1
2
3
...

Cán bộ làm thủ tục
(Ký, ghi rõ họ tên)

* Phiếu này được lập thành 03 bản:
- Gửi Cục Đường bộ Việt Nam 01 bản;
- Gửi Sở Giao thông vận tải nơi di chuyển đến 01 bản;
- Lưu tại Sở Giao thông vận tải nơi di chuyển đi 01 bản

……… ngày…... tháng..…. năm………
Trưởng phòng duyệt Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu)