Mẫu Biên bản kiểm tra xe máy chuyên dùng (Mẫu số 6 - Thông tư 22/2019/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 6

BIÊN BẢN KIỂM TRA XE MÁY CHUYÊN DÙNG

I. Thành phần kiểm tra, gồm có:

1. Đại diện Sở Giao thông vận tải:

a) Họ và tên:……………………………………………… Chức vụ:…………………………

b) Họ và tên:……………………………………………… Chức vụ:…………………………

2. Chủ phương tiện hoặc Đại diện chủ phương tiện:

3. Thời gian kiểm tra: ......giờ…..ngày.......tháng……năm……………

4. Địa điểm kiểm tra:……………………………………………………………………………

II. Kết quả kiểm tra đối chiếu hồ sơ

1. Loại xe máy chuyên dùng:…………………………………………… Đúng □ Sai □

2. Nhãn hiệu (mác, kiểu):………………………………………………. Đúng □ Sai □

3. Nước sản xuất:………………………………………………………. Đúng □ Sai □

4. Năm sản xuất: ………………………………………………………. Đúng □ Sai □

5. Màu sơn:…………………………………………………………….. Đúng □ Sai □

6. Số khung:……………………………………………………………. Đúng □ Sai □

7. Số động cơ:………………………………………………………….. Đúng □ Sai □

8. Công suất: ………………………………………………………(kW) Đúng □ Sai □

9. Trọng lượng: ……………………………………………………(kg) Đúng □ Sai □

10. Kích thước bao (dài x rộng x cao (mm)):…………………………… Đúng □ Sai □

11. Các trường hợp xử lý trong quá trình kiểm tra:

a) Đóng lại số động cơ:…………………….. Số khung:………………………………………

b) Thay đổi cải tạo khác: ……………………………………………………………………….

III. Kết luận kiểm tra:…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi thống nhất và chịu trách nhiệm về nội dung kiểm tra trên đây.

Xác nhận của Sở Giao thông vận tải nơi được đề nghị kiểm tra:

Biên bản kiểm tra này được lập tại………………..

Chữ ký của các thành viên trong phiếu kiểm tra là đúng.

……, ngày…..tháng…..năm……….

Giám đốc

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu).

* Ghi chú:

1. Phiếu kiểm tra lập thành 02 bản: Lưu hồ sơ đăng ký 01 bản; Chủ sở hữu 01 bản;

2. Khi có thay đổi so với tờ khai, hoặc đóng lại số động cơ, số khung phải ghi rõ chi tiết vào phần các trường hợp xử lý sau kiểm tra.

3. Trường hợp Phiếu kiểm tra do Sở GTVT được đề nghị kiểm tra lập, phải lập thành 03 bản và có xác nhận của Sở GTVT được đề nghị kiểm tra.

ỦY BAN NHÂN DÂN…………

SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI…………………