Mẫu tờ khai đề nghị chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện quản lý quyền tác giả, quyền liên quan (Mẫu số 02 - Nghị định 134/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

(1) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ

Tên đầy đủ: / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CC/CCCD/ĐKKD: Ngày cấp: Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

(2) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền)

Tên đầy đủ: / Tên Tiếng Anh, viết tắt (nếu có):

Người đại diện theo pháp luật:

Số CC/CCCD/ĐKKD: Ngày cấp: Nơi cấp:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

(3) NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Đề nghị (Tổ chức hành chính ... ) chấp thuận việc sử dụng tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng mà Nhà nước là đại diện quản lý quyền tác giả, quyền liên quan.

(4) TÁC PHẨM/CUỘC BIỂU DIỄN/BẢN GHI ÂM, GHI HÌNH/CHƯƠNG TRÌNH PHÁT SÓNG ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG

Tên tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng:

Loại hình tác phẩm:

Thông tin về tác giả/chủ sở hữu quyền tác giả/chủ sở hữu quyền liên quan (nếu có):

Thông tin/nơi tiếp cận tác phẩm, cuộc biểu diễn, bản ghi âm, ghi hình, chương trình phát sóng:

Số GCN đăng ký quyền tác giả/GCN đăng ký quyền liên quan (nếu có):

(5) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG HỒ SƠ

□ Tờ khai theo mẫu

□ Kế hoạch sử dụng

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền tại Niên giám đăng ký về quyền tác giả, quyền liên quan

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền qua tổ chức đại diện tập thể quyền tác giả, quyền liên quan

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền qua tổ chức, cá nhân đã hoặc đang sử dụng

□ Tài liệu chứng minh đã nỗ lực tìm kiếm chủ thể quyền trên mạng

□ Văn bản ủy quyền trong trường hợp nộp hồ sơ thông qua ủy quyền

□

□

□

□

□

□

□

(6) CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NỘP HỒ SƠ/ĐƯỢC ỦY QUYỀN NỘP HỒ SƠ

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.