Mẫu SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM (Mẫu số 01-BĐN/SHTT/2020 - Thông tư 13/2020/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu 01-BĐN/SHTT/2020

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM

Independence - Freedom – Happiness

-------------

…., ngày/date... tháng/month ... năm/year

ĐƠN ĐỀ NGHỊ KIỂM TRA, GIÁM SÁT HÀNG HÓA XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU CÓ YÊU CẦU BẢO HỘ QUYỀN SỞ HỮU TRÍ TUỆ

(APPLICATION OF REQUEST FOR CONTROL AND SUPERVISION ON IMPORT - EXPORT GOODS REQUESTED TO PROTECTION ON INTELLECTUAL PROPERTY)

Kính gửi/To:..........................................................................

Căn cứ quy định tại Điều 216, 217, 219 Luật Sở hữu trí tuệ ngày 29 tháng 11 năm 2005; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sở hữu trí tuệ ngày 19 tháng 06 năm 2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, Luật Sở hữu trí tuệ ngày 14 tháng 6 năm 2019/Pursuant to regulation at Articles 216, 217, 219 of Law on Intellectual Property dated 29 November 2005, Law on amending and supplementing some articles of the Law on Intellectual Property dated 19 June 2009, Law on amending and supplementing some articles of the Law on Insurance Business, Law on Intellectual Property dated 14 June 2019;

Căn cứ quy định tại Điều 73, Điều 74 Luật Hải quan ngày 23 tháng 06 năm 2014/Pursuant to regulation at Articles 73 and 74 of Law on Customs dated 23 June 2014;

Căn cứ Thông tư số 13/2015/TT-BTC ngày 30 tháng 01 năm 2015 của Bộ Tài chính quy định về kiểm tra, giám sát, tạm dừng làm thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu có yêu cầu bảo vệ quyền sở hữu trí tuệ; kiểm soát hàng giả và hàng hóa xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ, Thông tư số 13/2020/TT-BTC ngày 06 tháng 3 năm 2020 sửa đổi, bổ sung một số điều Thông tư số 13/2015/TT-BTC/Pursuant to Circular N°13/2015/TT-BTC dated 30/01/2015 of Ministry of Finance promulgating control, supervision and temporary suspension of doing customs procedures for export and import goods already requested for IP Protection; anti-counterfeit and goods violating IP Rights, Ciruclar N°13/2020/TT-BTC dated 06/3/2020 on amending and supplementing some articles of the Circular N° 13/2015/TT-BTC;

Người ký tên dưới đây đề nghị cơ quan Hải quan tiến hành các biện pháp kiểm tra, giám sát hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu theo quy định của Luật Sở hữu trí tuệ đối với lô hàng bị nghi ngờ xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ theo các nội dung sau:/The undersigned requests Customs Administration to, under the Law on Intellectual Property, implement the measures of examining and supervising import goods and export goods of the shipment being suspected of violating Intellectual Property Rights including the following content:

1. Người nộp đơn/Applicant:

- Tên/Full name:

- Số chứng minh thư/căn cước công dân/hộ chiếu (nếu là cá nhân)/ID No./passport No. (in case of individual)

- Địa chỉ/Address:

- Điện thoại/Telephone: Fax: - E-mail/Website:

2. Chủ sở hữu quyền/IP owner:

- Tên/Full name:

- Số chứng minh thư/căn cước công dân/hộ chiếu (nếu là cá nhân): ID No./passport No. (in case of individual)

- Địa chỉ/Address:

- Điện thoại/Telephone: Fax: - E-mail/Website:

3. Quyền sở hữu trí tuệ có yêu cầu bảo hộ (ghi rõ là: quyền tác giả/quyền liên quan đến quyền tác giả/nhãn hiệu/chỉ dẫn địa lý...):

IP rights for protection (clearly indicate: copy rights/related rights/trademarks/geographic indicators, etc):

- Tên văn bằng bảo hộ/Name of IP Right Certificate:

- So/No: Ngày cấp văn bằng bảo hộlDate of issue:

- Cơ quan cấp văn bằng bảo hộ/Office of Issue:

- Thời hạn có hiệu lực của văn bằng bảo hộ/Expiration:

4. Phạm vi yêu cầu bảo hộ (ghi rõ là trong phạm vi toàn quốc hay tại đơn vị Hải quan cụ thể):

Area for IP protection (clearly indicate: throughout the country or at specific Customs Administration):

5. Danh mục hàng hóa có yêu cầu bảo hộ (người nộp đơn tự xác định và cung cấp để hỗ trợ cho cơ quan Hải quan trong quá trình phối hợp):

List of goods for IP protection (applicant himself to Identify and provide in order to assist Customs Administration in the process of co-operation.):

- Tên hàng/Name of goods:

- Mã HS (8 số)/HS code (08 digits):

6. Tài liệu gửi kèm (Đánh dấu x vào loại giấy tờ nộp kèm):

Accompanied documents (mark x at the accompanied document submitted):

󠄀 Văn bằng bảo hộ/Intellectual Property Right Certificate;

󠄀 Mô tả chi tiết hàng hóa xâm phạm quyền sở hữu trí/Description of goods infringing intellectual property rights;

󠄀 Ảnh chụp/Photos;

󠄀 Các đặc điểm phân biệt hàng thật với hàng xâm phạm quyền sở hữu trí/ Characteristics of distinguishing genuine goods from goods infringing on intellectual property rights;

󠄀 Danh sách người xuất khẩu, nhập khẩu hợp pháp hàng hóa/ List of legal goods importer(s) and/or export(s);

󠄀 Danh sách người xuất khẩu, nhập khẩu có khả năng xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ / List of importers) and/or export(s) suspected of infringing intellectual property rights;

󠄀 Văn bản ủy quyền hoặc hợp đồng ủy quyền nộp đơn/Power of Attorney or Contract of Attorney;

󠄀 Chứng từ nộp phí/ Receipt of payment.

Họ tên, chữ ký của người nộp đơn và đóng dấu (nếu có)
Full name, signature of the applicant and seal (if any)