Mẫu số 01 - Nghị quyết 23/2026/NQ-HĐND của HĐND thành phố Đà Nẵng

Mẫu số 01

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng

Căn cứ Nghị quyết số 136/2024/QH15 ngày 26 tháng 6 năm 2024 của Quốc hội về tổ chức chính quyền đô thị và thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Nghị quyết số 259/2025/QH15 ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Quốc hội về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị quyết số 136/2024/QH15 ngày 26 tháng 6 năm 2024 của Quốc hội về thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Nghị quyết số          /2026/NQ-HĐND ngày tháng    năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Đà Nẵng ban hành Quy định khai thác, xử lý, chính sách ưu đãi và hỗ trợ kinh phí sử dụng tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

……. (Tên tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân/nhóm cá nhân đề nghị) đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ xem xét cho …….. (Tên tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân/nhóm cá nhân) được thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá với nội dung chi tiết như sau:

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP/CÁ NHÂN/NHÓM CÁ NHÂN

I.1. ĐỐI VỚI TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP

1. Tên tổ chức

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, ghi bằng chữ in hoa) .......................

- Tên viết tắt bằng tiếng Việt (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) (nếu có):

- Tên đầy đủ bằng tiếng nước ngoài (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) (nếu có): .....................................................................

- Tên viết tắt bằng tiếng nước ngoài (nếu có)

- Tên dùng để giao dịch (nếu có)

2. Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng nhiệm vụ/ Văn bản chứng nhận/văn bản xác nhận số ... được cấp bởi ... ngày... tháng ... năm ...

3. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):

4. Địa chỉ trụ sở chính: (địa chỉ ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp):

5. Vốn điều lệ: ..........................................................................................

6. Thông tin liên hệ

Điện thoại: ............................................ Fax: ........................................

Website (nếu có) .................................. E-mail: .....................................

7. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên .............................................. Chức vụ: ............................................

Điện thoại: ....................................... E-mail: ...........................................

8. Người liên hệ thường xuyên trong quá trình thực hiện thủ tục

Họ tên: ............................................. Chức vụ: ..................................

Điện thoại: ....................................... E-mail: ........................................

I.2. ĐỐI VỚI CÁ NHÂN/NHÓM CÁ NHÂN

Họ và tên cá nhân/Đại diện nhóm cá nhân :.....................................................

Địa chỉ:..............................................................................................................

Số điện thoại:....................................................................................................

Số CCCD/Số hộ chiếu:......................................................................................

Ngày cấp:...........................................................................................................

Nơi cấp:..............................................................................................................

(Danh sách nhóm cá nhân kèm theo trường hợp là “Nhóm cá nhân”)

I.3 XÁC ĐỊNH THUỘC ĐỐI TƯỢNG QUY ĐỊNH TẠI ĐIỀU 2 CỦA QUY ĐỊNH KÈM THEO NGHỊ QUYẾT (Cá nhân, nhóm cá nhân, doanh nghiệp khởi nghiệp sáng tạo; Tổ chức khoa học và công nghệ; doanh nghiệp khoa học và công nghệ; doanh nghiệp công nghệ cao; trung tâm đổi mới sáng tạo; trung tâm hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo có hoạt động khoa học công nghệ và hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo trên địa bàn thành phố Đà Nẵng; Các nhà đầu tư cá nhân khởi nghiệp sáng tạo; Cá nhân, nhóm cá nhân, doanh nghiệp có dự án khởi nghiệp đổi mới sáng tạo; Các tổ chức đầu tư, tổ chức trung gian hỗ trợ khởi nghiệp đổi mới sáng tạo có hoạt động hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo trên địa bàn thành phố Đà Nẵng; Các cơ quan quản lý nhà nước, các đơn vị sự nghiệp công lập và các cơ quan quản lý nhà nước, các tổ chức, cá nhân khác có liên quan):

II. THÔNG TIN VỀ NHU CẦU THUÊ TRỰC TIẾP TÀI SẢN KẾT CẤU HẠ TẦNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ KHÔNG THÔNG QUA ĐẤU GIÁ

1. Quy mô cơ sở hạ tầng dự kiến thuê trực tiếp

2. Nhân lực, lực lượng lao động dự kiến làm việc tại hạ tầng khoa học và công nghệ.

3. Yêu cầu kỹ thuật, công nghệ, thiết bị, máy móc, văn phòng…dự kiến cần thiết tại hạ tầng khoa học và công nghệ;

4. Mô tả về yêu cầu khác (nếu có)

5. Mô tả hoạt động đầu tư, nghiên cứu, sản xuất trong các lĩnh vực công nghệ sinh học, khởi nghiệp đổi mới sáng tạo và vi mạch bán dẫn và trí tuệ nhân tạo trên địa bàn thành phố Đà Nẵng. (Về quy mô; thời gian thực hiện dự án đầu tư; nguồn vốn… (nếu có); )

III. TÀI LIỆU KÈM THEO

(1)

(2)

…

IV. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP/CÁ NHÂN/NHÓM CÁ NHÂN

…………………(Tên Tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân/nhóm cá nhân) cam kết

1. Tuân thủ đầy đủ quy định pháp luật và nội dung được phê duyệt;

2. Chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung trong Đơn và các tài liệu, giấy tờ trong hồ sơ; không sao chép, giả mạo giấy tờ chứng minh điều kiện và tiêu chí;

3. Thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo và cung cấp thông tin khi được yêu cầu.

Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Kính đề nghị quý cơ quan quan tâm xem xét./.

....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐẠI DIỆN

TỔ CHỨC/ DOANH NGHIỆP/

CÁ NHÂN/NHÓM CÁ NHÂN

(Họ tên, chữ ký của lãnh đạo tổ chức;
đóng dấu xác nhận, nếu có)