Mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường đối với cá nhân nước ngoài tại Việt Nam (Mẫu số 03 - Quyết định 71/2021/QĐ-UBND của Bắc Giang)

Căn cứ: Quyết định 71/2021/QĐ-UBND Bắc Giang Ban hành 19/12/2021 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………, ngày …… tháng …… năm ……

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường

1. Người yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu: ............................................

................................................................................................................

2. Nơi đang làm việc, học tập: ..................................................................

................................................................................................................

3. Quốc tịch, Số Hộ chiếu: ........................................................................

4. Số điện thoại, fax, E-mail: ....................................................................

5. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu yêu cầu cung cấp: ...................

................................................................................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: .....................................................

................................................................................................................

7. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện...):

8. Cam kết của người yêu cầu sử dụng thông tin, dữ liệu: ..........................

................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC
NƠI ĐANG LÀM VIỆC, HỌC TẬP
(Ký xác nhận, đóng dấu)

NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Quyết định 71/2021/QĐ-UBND
a) Các tổ chức, cá nhân có nhu cầu khai thác và sử dụng thông tin, dữ liệu căn cứ danh mục thông tin, dữ liệu hiện có, lập phiếu yêu cầu, văn bản yêu cầu (theo Mẫu số 02, Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này) nộp về Sở Tài nguyên và Môi trường(qua Trung tâm Lưu trữ và Phát triển quỹ đất hoặc Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bắc Giang).