Mẫu phiếu kiểm định xe máy chuyên dùng (Mẫu số 04 - Thông tư 66/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)
Xem trong văn bản gốc
Có bản nháp của bạn
Mẫu số 04: Phiếu kiểm định xe máy chuyên dùng
|
[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ………/KĐ…. | [Địa danh], ngày ….. tháng …. năm 20….. |
PHIẾU KIỂM ĐỊNH
An toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng
Số đăng ký: Năm sản xuất:
Nhãn hiệu: Nơi sản xuất:
Số khung: Số máy:
Nhóm: Loại xe:
Đơn vị quản lý:
Họ và tên người điều khiển:
Chứng nhận điều khiển XMCD số:…………………Cấp ngày………………………………….
KẾT QUẢ KIỂM TRA
| Nội dung kiểm tra | Kết quả | Nội dung kiểm tra | Kết quả |
| 1. Kiểm tra tổng quát | 6. Hệ thống phanh | ||
| 2. Kiểm tra hệ thống lái | 7. Hệ thống công tác | ||
| 3. Hệ thống di chuyển | 8. Hệ thống điện, chiếu sáng, tín hiệu | ||
| 4. Hệ thống điều khiển | 9. Môi trường | ||
| 5. Hệ thống truyền động |
Ghi chú: Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.
KẾT LUẬN
Xe máy chuyên dùng yêu cầu; Ngày kiểm định tiếp theo: ……/...../20...
|
KIỂM ĐỊNH VIÊN |
CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ
| TT | Tên thông số | Giá trị | TT | Tên thông số | Giá trị |
| A | Khí thải động cơ xăng | B | Khí thải động cơ diezen | ||
| 01 | Nồng độ CO (%) | 01 | Tốc độ đ/cơ (r/min) (min/max) | ||
| 02 | Nồng độ HC (ppm) | 02 | Độ khói trung bình (%) | ||
| 03 | Sai lệch lớn nhất các lần đo | ||||
| 04 | Thời gian gia tốc lớn nhất (s) | ||||
| C | Đèn chiếu sáng phía trước | ||||
| 01 | Cường độ pha trái (kCd) | 03 | Cường độ pha phải (kCd) | ||
| 02 | Cường độ cốt trái (kCd) | 04 | Cường độ cốt trái (kCd) | ||
| D | Kiểm tra hiệu quả phanh | ||||
| 01 | Trọng lượng (kG) | ||||
| 02 | Vận tốc (km/h) | ||||
| 03 | Quãng đường phanh (m) | ||||
| 04 | Hiệu quả phanh đỗ (dừng) | ||||
Lưu ý khi dùng mẫu này
Bạn có thể rồi in — không cần Word, dùng được cả trên điện thoại.
Thấy mẫu này hữu ích?
Xem thêm 66 mẫu Giao thông vận tải hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.
Mẫu Giao thông vận tải mới
Xem tất cả
Mẫu đơn đề nghị học và sát hạch cấp Giấy phép lái xe quân sự.
Mẫu số 01 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu đơn đề nghị học và sát hạch cấp Giấy phép lái xe quân sự.
Mẫu số 01 - Thông tư 68/2024/TT-BQP
Mẫu đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại Chứng chỉ bồi dưỡng kiến thức pháp luật về giao thông đường bộ
Mẫu số 12 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu phối chứng chỉ bồi dưỡng kiến thức pháp luật về giao thông đường bộ
Mẫu số 11 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu đơn đề nghị bồi dưỡng kiến thức pháp luật về giao thông đường bộ
Mẫu số 10 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu giấy phép lái xe bằng vật liệu nhựa tổng hợp
Mẫu số 09 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu giấy phép lái xe bằng vật liệu giấy
Mẫu số 08 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy phép lái xe
Mẫu số 07 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu mới cập nhật
Mẫu PHỤ LỤC 03
Mẫu số 06 - Văn bản hợp nhất 06/2026/VBHN-NQ-HĐND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu PHỤ LỤC 07
Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 09/2026/VBHN-NQ-HĐND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu PHỤ LỤC 07
Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 09/2026/VBHN-NQ-HĐND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 07 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 06 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 05 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu THUYẾT MINH NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 04 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 03 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 20/10/2026