Mẫu phiếu Hồ sơ xe máy chuyên dùng (Mẫu số 02 - Thông tư 66/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Thông tư 66/2024/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 14/10/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02: Phiếu Hồ sơ xe máy chuyên dùng

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …………..	[Địa danh], ngày ….. tháng …. năm 20…..

PHIẾU HỒ SƠ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

1. Thông tin quản lý

Biển số: …………………………	Ngày ĐK/Ngày ĐK lần đầu: …………………
Nguồn gốc xe: …… Số GCN NK/Số phiếu:….	Ngày cấp: ……………………………………….
Đơn vị (doanh nghiệp): ………………	Điện thoại: ……………………………………..
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………….
Tình trạng PT khi lập hồ sơ: (Mới 100%, Đã qua sử dụng)…………………	Tình trạng cải tạo: (Cải tạo, CĐ công năng) ……………………………………………..
Loại xe máy chuyên dụng:…………………………………………………………….
Nhãn hiệu: ……………………………
Số khung: ……………………………	Vị trí: ………………………………………..
Số động cơ: ……………………………..	Vị trí: ………………………………………..
Năm SX: ………….. Nước SX: …………

2. Thông số kỹ thuật chung

Khối lượng bản thân (kg): ………………………..

Kích thước bao (DxRxC) (mm): …………………..

a) Động cơ

Động cơ đốt trong	Động cơ sử dụng xe chạy điện
Ký hiệu: …………………………..	Ký hiệu: ………………..
Loại nhiên liệu sử dụng: ……………..	Điện áp: ………………
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph): ……………………………………………..	Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph): ……………………………………………..

3. Thông số kỹ thuật đặc trưng

(Ghi theo từng loại xe máy chuyên dùng)

Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.

KIỂM ĐỊNH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

TÀI LIỆU KÈM THEO:
TT	Tài liệu	Số trang
1	Bản sao Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng số cấp ngày………….
2	Bản sao Giấy chứng nhận chất lượng ATKT và BVMT XMCD cải tạo số …….ngày ………………………………
3	(Bản sao Giấy chứng nhận chất lượng ATKT và BVMT XMCD …………………………………………….
4	(Tài liệu xác định năm sản xuất của XMCD)………………….
	………………………………………………..

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Thông tư 66/2024/TT-BQP
… thuật. Trường hợp thông số kỹ thuật xe cơ giới, xe máy chuyên dùng chưa có trong cơ sở dữ liệu thì cơ sở kiểm định phải lập Phiếu hồ sơ xe cơ giới theo Mẫu số 01, Phiếu hồ sơ xe máy chuyên dùng theo Mẫu số 02 Phụ lục V kèm theo Thông tư này;