vanban.org

Mẫu phiếu kiểm định xe cơ giới (Mẫu số 03 - Thông tư 66/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Thông tư 66/2024/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 14/10/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03: Phiếu kiểm định xe cơ giới

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN]
[CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH]
-------		 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………/KĐ…. [Địa danh], ngày ….. tháng …. năm 20…..

PHIẾU KIỂM ĐỊNH

An toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới

Số đăng ký: Năm sản xuất:

Nhãn hiệu: Nơi sản xuất:

Số khung: Số máy:

Nhóm: Loại xe:

Đơn vị quản lý:

Họ và tên người lái xe:

GPLX số: …………………………………Cấp ngày…………………………………………….

KẾT QUẢ KIỂM TRA

Nội dung kiểm tra Kết quả Nội dung kiểm tra Kết quả
1. Nhận dạng, tổng quát 7. Kiểm tra hệ thống lái
2. Khung và các phần gắn trên khung 8. Hệ thống truyền lực
3. Khả năng quan sát của người lái 9. Hệ thống treo
4. Hệ thống điện, chiếu sáng, tín hiệu 10. Các thiết bị khác
5. Bánh xe 11. Động cơ và môi trường
6. Hệ thống phanh 12. Kiểm tra xe ô tô điện*

Ghi chú:

- (*) Chỉ kiểm tra đối với xe ô tô điện;

- Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.

KẾT LUẬN

Xe cơ giới………………..yêu cầu; Ngày kiểm định tiếp theo:……/……/20...

KIỂM ĐỊNH VIÊN

 CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

1. ……………………….

2. ……………………….

3. ……………………….

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẢNG THIẾT BỊ

TT Tên thông số Giá trị TT Tên thông số Giá trị
A Khí thải động cơ xăng B Khí thải động cơ diezen
01 Nồng độ CO (%) 01 Tốc độ đ/cơ (r/min) (min/max)
02 Nồng độ HC (ppm) 02 Độ khói trung bình (%)
03 Sai lệch lớn nhất các lần đo
04 Thời gian gia tốc lớn nhất (s)
C Đèn chiếu sáng phía trước
01 Cường độ pha trái (kCd) 05 Cường độ pha phải (kCd)
02 Góc lệch trên, dưới pha trái 06 Góc lệch trên, dưới pha phải
03 Góc lệch trái, phải pha trái 07 Góc lệch trái, phải pha phải
04 Cường độ cốt trái (kCd) 08 Cường độ cốt trái (kCd)
D Trượt ngang bánh xe dẫn hướng
Độ trượt ngang (mm)
E Kiểm tra hiệu quả phanh
1 2 3 4
01 Lực phanh trái (N)
02 Lực phanh phải (N)
03 Độ lệch lực phanh (%)
04 Khối lượng cầu (kg)
05 Lực phanh đỗ trái (N)
06 Lực phanh đỗ phải (N)
07 Hiệu quả phanh đỗ (%)
08 Tổng lực phanh chính (N)
09 Hiệu quả phanh chính (%)
10 Tổng lực phanh đỗ (N)
11 Hiệu quả phanh đỗ (%)

Lưu ý khi dùng mẫu này

Bạn có thể rồi in — không cần Word, dùng được cả trên điện thoại.
Thấy mẫu này hữu ích?

Xem thêm 66 mẫu Giao thông vận tải hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.

Mẫu Giao thông vận tải Toàn bộ kho biểu mẫu

Mẫu Giao thông vận tải mới

Xem tất cả
Mẫu giấy phép lái xe bằng vật liệu nhựa tổng hợp
Mẫu số 09 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu giấy phép lái xe bằng vật liệu giấy
Mẫu số 08 - Thông tư 170/2021/TT-BQP
Mẫu đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy phép lái xe
Mẫu số 07 - Thông tư 170/2021/TT-BQP

Mẫu mới cập nhật

Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 07 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 06 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 05 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu THUYẾT MINH NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 04 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 03 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu THUYẾT MINH ĐỀ XUẤT HỖ TRỢ
Mẫu số 02 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Mẫu số 01 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026
Mẫu đơn đề nghị gia hạn/nộp dần kinh phí bồi hoàn
Mẫu số 08 - Quyết định 145/2026/QĐ-UBND · Cập nhật 19/10/2026