Mẫu phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai (Mẫu số 19 - Quyết định 33/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Phú Thọ)

Căn cứ: Quyết định 33/2026/QĐ-UBND UBND Tỉnh Phú Thọ Ban hành 29/06/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 19. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

…………….. (TÊN ĐƠN VỊ CHUYỂN THÔNG TIN) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../PCTT	….. , ngày … tháng …. năm ....

PHIẾU THÔNG TIN ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI

Kính gửi: …………………………………..

I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC

1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính⁽¹⁾: ……………………………

2. Ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ⁽²⁾: …………………………………

3. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính⁽³⁾: ………….………………………………

4. Căn cứ pháp lý^{^[118]}:…………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT/ NGƯỜI NHẬN CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Tên⁽⁴⁾: …………………………………………….…………………………….…………

2. Địa chỉ⁽⁵⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương:…...............…………..

3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁶⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:………..Ngày sinh⁽⁷⁾:………

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 1 đính kèm)

2. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Tên⁽⁴⁾: …………………………………………….…………………………….…………

2. Địa chỉ⁽⁵⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương:…...............…………..

3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁶⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:………..Ngày sinh⁽⁷⁾:………

III. THÔNG TIN VỀ ĐẤT

1. Thửa đất số⁽⁸⁾: ……………………………..; Tờ bản đồ số: …………………….………

2. Địa chỉ tại: …………………………………………………………….....………………

Xã/phường/Đặc khu:…….......…..Tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương:……….......……..

3. Giá đất

Đường:……..Đoạn đường:……Vị trí:……………….Thông tin khác:…………….

Loại giá	Đơn giá (VNĐ/m²)
Giá đất theo bảng giá:
Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có):
Giá đất cụ thể:
Giá đất trúng đấu giá:
Giá đất trước khi chuyển mục đích sử dụng đất:
Giá đất trồng lúa (nếu có):

4. Diện tích thửa đất: …………………. m²:

- Diện tích sử dụng chung: …………………. m²

- Diện tích sử dụng riêng: …………………. m²

- Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích chuyển mục đích sử dụng đất: …………………. m²

- Diện tích đất trong hạn mức: …………………. m²

- Diện tích đất ngoài hạn mức: …………………. m²

- Diện tích sử dụng trái mục đích:……………………………… m²

- Diện tích đất lấn chiếm:……………………………… m²

- ...................................................................................

5. Nguồn gốc sử dụng đất: …………………………………………………………………

6. Mục đích sử dụng đất⁽⁹⁾: …………………………………………………………………

Mục đích sử dụng đất trước khi chuyển mục đích: ……………………………………………..

7. Thời hạn sử dụng đất:

- Ổn định lâu dài □

- Có thời hạn: …………..năm. Từ ngày ……./……../……… đến ngày: ……./……../……

- Gia hạn ………………. năm. Từ ngày ……./……../……… đến ngày: ……./……../……

8. Thời điểm bắt đầu sử dụng đất từ ngày: ……./……../……

9. Hình thức sử dụng đất⁽¹⁰⁾: ………………………………….

10. Giấy tờ về quyền sử dụng đất⁽¹¹⁾: ……………………………………………….

Loại giấy tờ:………Số:………..ngày cấp:…………….nơi cấp:………………

(Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Bảng 2)

11. Diện tích đất đất chuyên trồng lúa chuyển sang mục đích khác…….….m².

Loại giá

Đơn giá (VNĐ/m²)

Giá đất theo bảng giá:

Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có):

Giá đất cụ thể:

Giá đất trúng đấu giá:

Giá đất trước khi chuyển mục đích sử dụng đất:

Giá đất trồng lúa (nếu có):

IV. THÔNG TIN VỀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Loại nhà ở, công trình: ……………….; cấp hạng nhà ở, công trình: ………..……

2. Diện tích xây dựng: …………………………………………m²

3. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng: ……………………………………………..m²

4. Diện tích sở hữu chung: ……………..m²; Diện tích sở hữu riêng: ………………..…..m²

5. Số tầng: ……… tầng; trong đó, số tầng nổi: ……….tầng, số tầng hầm: …………tầng

6. Nguồn gốc: …………………………………………………

7. Năm hoàn thành xây dựng: ………………………………………………………………

8. Thời hạn sở hữu đến: …………………………………………………………………….

V. TRƯỜNG HỢP ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

1. Loại biến động (chuyển nhượng, thừa kế, tặng cho)...........................................................

2. Loại tài sản biến động (quyền sử đất, tài sản gắn liền với đất,...).....................................

3. Giá trị hợp đồng chuyển nhượng/nhận thừa kế/nhận tặng cho (thể hiện nếu có thông tin)

- Giá trị đất (nếu có):

- Giá trị tài sản trên đất (nếu có):

- Giá trị đất+tài sản trên đất (trường hợp hợp đồng không kê khai tách giá trị tài sản và đất):

VI. THÔNG TIN CỤ THỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP THUÊ ĐẤT ĐỂ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH NGẦM TRONG LÒNG ĐẤT, THUÊ ĐẤT CÓ MẶT NƯỚC

1. Đối với thuê đất để xây dựng công trình ngầm trong lòng đất (không phải là phần ngầm của công trình xây dựng trên mặt đất và không phải là đất xây dựng công trình trên mặt đất phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm):

- Diện tích đất: ……………..m²

- Giá đất tính tiền thuê đất: ……………………..

2. Đối với thuê đất có mặt nước:

- Diện tích đất: ……………..m²

- Diện tích mặt nước: ……………..m²

- Giá đất để tính tiền thuê đất của phần diện tích đất: ……………………..

VII. THÔNG TIN VỀ NHU CẦU GHI NỢ NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH (chỉ áp dụng đối với hộ gia đình, cá nhân được ghi nợ)

1. Trường hợp ghi nợ:………………………………………………………………….

2. Thời điểm bắt đầu ghi nợ:……………………………………………………………

3. Tiền sử dụng đất: ……………………………………………………………………

4. Lệ phí trước bạ: …………………………………………………………………….

VIII. THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC MIỄN, GIẢM NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI (theo hồ sơ đề nghị miễn, giảm tiền sử dụng đất, tiền thuê đất^[119])

1. Thông tin miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất

1.1. Đối tượng, lý do miễn……………………………………………………………..

1.2. Diện tích được miễn………………………………………………………………..

1.3. Quyết định miễn:

Số ……………….. Ngày:………………Cơ quan ban hành…………………………….

1.4. Thông tin miễn:……………………………………………………………………….

2. Thông tin giảm tiền sử dụng đất, tiền thuê đất

2.1. Đối tượng, lý do NNT đề nghị giảm …………………………………………………..

2.2. Diện tích NNT đề nghị giảm tiền sử dụng đất, tiền thuê đất …………………………

2.3. Mức giảm NNT đề nghị …………………………………………………

IX. THÔNG TIN CÁC KHOẢN ĐƯỢC TRỪ NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH

1. Chi phí hạ tầng: (do Cơ quan có chức năng quản lý về xây dựng cung cấp)^[120]

1.1. Số văn bản ……………………………………... Ngày………………………………………………………………………………………….

1.2. Số tiền:…………………………………………….

2.Các khoản giảm trừ khác

2.1. Số văn bản ………………………………………..

2.2. Ngày quyết định……………………………………..

2.3. Số tiền:…………………………………………….

2.4. Loại giảm trừ:………………………………………..

IX. NHỮNG GIẤY TỜ KÈM THEO DO NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT NỘP

…………………………………………………………………………………………………

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI MỘT SỐ THÔNG TIN

TẠI PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN

Mục I.

(1) Ghi Mã số hồ sơ thủ tục hành chính theo quy định tại Nghị định của Chính phủ quy định về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

(2) Ghi theo thời gian nhận đủ hồ sơ hợp lệ trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

(3) Ghi loại thủ tục như: Cấp Giấy chứng nhận lần đầu, đăng ký biến động…

Mục II. Ghi thông tin về người sử dụng đất.

(4) Cá nhân ghi họ tên, năm sinh;

Hộ gia đình ghi tên và năm sinh các thành viên hộ gia đình có chung quyền sử dụng đất; vợ chồng ghi họ tên, năm sinh của cả vợ và chồng; cộng đồng dân cư ghi tên của cộng đồng.

Tổ chức ghi tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư; cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch.

(5) Địa chỉ để gửi Thông báo nghĩa vụ tài chính và trong trường hợp cần thiết liên lạc đề nghị cung cấp hồ sơ bổ sung theo quy định.

(6) Ghi Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đăng ký kinh doanh....đối với tổ chức; số hộ chiếu đối với cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; số định danh đối với cá nhân trong nước.

(7) Dùng để truy vấn cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư trường hợp NNT chưa có thông tin trong hệ thống quản lý của CQT theo quy định của Luật quản lý thuế về đăng ký thuế.

Mục III.

(8) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất.

(9) Mục đích sử dụng đất theo phân loại đất và là mục đích tính thu tiền sử dụng đất, tiền thuê đất hoặc mục đích sau khi chuyển mục đích sử dụng đất.

(10) Ghi hình thức sử dụng đất như: Giao đất không thu tiền sử dụng đất/Giao đất có thu tiền sử dụng đất/Thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê/Thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm; trường hợp chuyển hình thức sử dụng đất thì ghi hình thức sử dụng đất trước khi chuyển và sau khi chuyển.

(11) Ghi tên loại giấy tờ, số, ngày, tháng, năm và trích yếu của văn bản. Ví dụ: Quyết định giao đất số 15/QĐ-UBND ngày 28/6/2016 về việc giao đất tái định cư v.v…

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm đ Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
đ) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án;
Điểm g Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
g) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án.
Điểm đ Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
đ) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án (nếu có).
Điểm g Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
g) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án (nếu có).
Điểm đ Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
đ) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án (nếu có).
Điểm g Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
g) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án (nếu có).
Điểm đ Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
đ) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án (nếu có).
Điểm g Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
g) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường cùng cấp chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền thuê đất, diện tích tính tiền thuê đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện dự án (nếu có).
Điểm e Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
e) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường tổ chức việc xác định giá đất theo quy định đối với trường hợp phải nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất và chuyển thông tin theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này cho cơ quan thuế, trong đó có thông tin về giá tính tiền sử dụng đất, diện tích tính tiền sử dụng đất, diện tích đất trồng lúa bị mất để thực hiện (nếu có).
Điểm o Quyết định 33/2026/QĐ-UBND
o) Trường hợp có nhu cầu và đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quy định này đến cơ quan thuế để cơ quan thuế xác định và thông báo thu nghĩa vụ tài chính cho người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất.”.