Mẫu hộ chiếu nổ mìn thử nghiệm vật liệu nổ công nghiệp (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 37/VBHN-BCT của Bộ Công Thương)
Mẫu số 04. Hộ chiếu nổ mìn thử nghiệm vật liệu nổ công nghiệp
Đơn vị:…………………...…………….. Công trường, phân xưởng:............................. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
HỘ CHIẾU NỔ MÌN THỬ NGHIỆM
Số: /HCNM-TN
Theo phương án nổ mìn thử nghiệm số: ...... ngày .. tháng ... năm 20...
I. ĐỊA ĐIỂM NỔ:................
II. THỜI GIAN NỔ THỬ NGHIỆM: vào hồi: ngày .... tháng .... năm 20....
III. VẬT LIỆU NỔ SỬ DỤNG
| STT | Loại vật liệu nổ công nghiệp | Đơn vị | Lượng vật liệu nổ công nghiệp | Ghi chú | ||
| Yêu cầu | Thực tế | Trả về | ||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| … | ||||||
IV. CHỈ TIÊU VÀ CÁC PHÁT MÌN THỬ NGHIỆM
| TT STT | Chỉ tiêu thử nghiệm | Khối lượng thuốc nổ sử dụng một lần nổ thử nghiệm | Tổng khối lượng phép thử | Đơn vị | Địa điểm thử |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| …. |
V. PHÂN CÔNG NHÂN SỰ THỰC HIỆN CÔNG TÁC THỬ NGHIỆM
| STT | Họ và tên | Chức vụ | Thực hiện phép thử | Ký nhận |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| … |
VI. QUY ĐỊNH HIỆU LỆNH NỔ MÌN
- Tín hiệu bắt đầu thao tác:
- Tín hiệu khởi nổ:
- Tín hiệu báo yên:
VII. KHOẢNG CÁCH AN TOÀN
- Khoảng cách từ công trình hiện hữu gần nhất đến vị trí nổ: (mét)
- Khoảng cách từ thiết bị không thể di chuyển được đến vị trí nổ: (mét)
- Chọn khoảng cách an toàn cho người: (mét)
- Chọn khoảng cách an toàn cho công trình và thiết bị:
VIII. SƠ ĐỒ BỐ TRÍ CANH GÁC KHI NỔ MÌN THỬ NGHIỆM
................................................................................................................................................................................................................................................................
IX. PHÂN CÔNG GÁC MÌN
- Quy định về gác mìn: Tại các điểm đầu đường vào khu vực nổ mìn có biển báo ghi rõ “Khu vực nổ mìn - Cấm vào”, liên lạc với chỉ huy nổ mìn bằng bộ đàm cầm tay. Làm theo hướng dẫn của chỉ huy nổ mìn;
- Sơ đồ phân công các vị trí người gác mìn kèm theo hộ chiếu nổ mìn được bố trí và ký nhận cụ thể vào từng khu vực trước khi nổ mìn thử nghiệm.
X. BIỆN PHÁP KỸ THUẬT AN TOÀN
- Mọi thao tác trong quá trình thử nghiệm phải đảm bảo an toàn theo đúng quy định tại QCVN 01: 2019/BCT;
- Biện pháp an toàn khi thao tác thử nghiệm các chỉ tiêu:
- Quy định về canh gác khi nổ thử nghiệm:
- Biện pháp kiểm tra sau khi nổ và xử lý mìn câm:
- Vệ sinh dụng cụ, cất giữ vào nơi quy định sau khi sử dụng.
- Ghi chép đầy đủ trong sổ thử nghiệm, nhật ký thiết bị.
X. KẾT QUẢ NỔ MÌN
Kết quả thử nghiệm các chỉ tiêu và mẫu dư (thu gom) trong quá trình thử nghiệm, sẽ được lập phiếu kết quả và biên bản thử nghiệm sau khi kết thúc công việc vào cuối ngày thử nghiệm.
NGƯỜI LẬP HỘ CHIẾU (Ký và ghi rõ họ tên) | CHỈ HUY NỔ MÌN (Ký và ghi rõ họ tên) | NGƯỜI QUẢN LÝ DUYỆT (Ký và ghi rõ họ tên) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 37/VBHN-BCT
…ghị của cơ quan chủ quản về đăng ký nhiệm vụ khoa học và công nghệ (đối với trường hợp tổ chức chủ trì nhiệm vụ là đơn vị có cơ quan chủ quản); thuyết minh nhiệm vụ theo Mẫu số 02 hoặc Mẫu số 03 hoặc Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này; hồ sơ minh chứng việc đáp ứng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 34 Luật Quản lý, sử dụng vũ khí, vật liệu nổ và công cụ hỗ trợ;
-
Điểm d Văn bản hợp nhất 37/VBHN-BCT
d) Nội dung báo cáo đột xuất theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.