Mẫu đơn đề nghị thẩm định nhu cầu sử dụng đất/thẩm định điều kiện giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất 48 (Mẫu số 03b - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 03b. Đơn đề nghị thẩm định nhu cầu sử dụng đất/thẩm định điều kiện giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất⁴⁸

(Ban hành kèm theo Thông tư số 33/2017/TT-BTNMT ngày 29 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày..... tháng .....năm ....

ĐƠN ⁴⁹….

Kính gửi: Sở/Phòng Tài nguyên và Môi trường ⁵⁰ ...................

1. Người xin giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất ⁵¹ ……

……………………………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính:........................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ:.................................................................….......................

……………………………………………………………………………….

4. Địa điểm khu đất:.......................................................................................

5. Diện tích (m²):.............................................................................................

6. Để sử dụng vào mục đích: ⁵².........................................................................

7. Thời hạn sử dụng:………………………………………..........…………..

8. Hình thức sử dụng đất⁵³……………………………………………………..

9. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có)....................................................................................

...............................................................................................................................

Người làm đơn

(ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu-nếu có)