Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 1 - Quyết định 10/2025/QĐ-UBND của Đắk Lắk)

Mẫu số 1. Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường (...3...)

Kính gửi: … (4)…

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …/2025/QĐ-UBND ngày … tháng … năm … của Ủy ban nhân dân tỉnh, ban hành Quy định về quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và kết nối giao thông đường địa phương trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

- (…5…);

- (…2…) đề nghị được chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào đường (…..6….. .).

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Các tài liệu theo quy định tại …

+ Hồ sơ khảo sát, thiết kế bản vẽ thi công công trình nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác, bao gồm: thuyết minh thiết kế, bản vẽ thiết kế nút giao đấu nối và bản vẽ hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ, bản vẽ tổ chức giao thông tại nút giao đấu nối, hồ sơ khảo sát địa hình, địa chất (nếu có);

- Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

(...2...) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình nút giao đấu nối vào đường ... tại Km..+…/phải hoặc trái tuyến và không đòi bồi thường khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao đấu nối vào đường … tại Km...+.../phải hoặc trái tuyến được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

Địa chỉ liên hệ: …

Số điện thoại: …

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên cơ quan, tổ chức cấp trên của cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác.

(3) Ghi vắn tắt tên công trình, tuyến đường, địa phương; ví dụ “Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào Km..+.../Trái tuyến hoặc phải tuyến/ ĐT/ĐH/ĐĐT...”.

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối.

(5) Văn bản giao làm chủ đầu tư dự án xây dựng nút giao đấu nối vào đường tỉnh đang khai thác.

(6) Ghi rõ, đầy đủ tên đường tỉnh, đường huyện,… cấp kỹ thuật của đường, lý trình, phía bên trái hoặc bên phải đường tỉnh, đường huyện./.