Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 2 - Quyết định 10/2025/QĐ-UBND của Đắk Lắk)

Mẫu số 2. Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km … tuyến …

Kính gửi: …………………………. (...4...)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …/2025/QĐ-UBND ngày … tháng … năm… của Ủy ban nhân dân tỉnh, ban hành Quy định về quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và kết nối giao thông đường địa phương trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

 (....2....) đề nghị được cấp phép thi công (...6...) tại (...7...)Thời gian thi công bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ...

Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ (...5...) (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư).

+ (...8...) (bản chính).

+ (...9...).

(...2...) Đối với thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Giấy phép thi công.

 (...2...) xin cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: …

Số điện thoại: …

 Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên cơ quan, tổ chức cấp trên của cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức đứng Đơn đề nghị.

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép thi công;

(5) Văn bản chấp thuận chấp thuận thiết kế nút giao của cơ quan quản lý có thẩm quyền.

(6) Ghi đầy đủ tên nút giao đề nghị cấp phép thi công.

(7) Ghi đầy rõ lý trình và tên đường, số hiệu đường bộ, thuộc địa phận huyện, tỉnh.

(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

(9) Các tài liệu khác nếu (..2..) thấy cần thiết.

Ghi chú:

Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội dung và gửi kèm theo văn bản liên quan cho phù hợp./.