Mẫu Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng. (Áp dụng với tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài đăng ký tham gia thử nghiệm giải pháp quy định tại điểm a, điểm b khoản 2 Điều 1) (Mẫu số 01 - Nghị định 382/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
THAM GIA CƠ CHẾ THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT
TRONG LĨNH VỰC NGÂN HÀNG

Kính gửi: ...(1)...

Căn cứ Nghị định số .... ngày .... tháng .... năm ............ của Chính phủ quy định về Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Cơ chế thử nghiệm) và các văn bản sửa đổi, bổ sung (nếu có);

Căn cứ Nghị quyết cuộc họp Hội đồng thành viên/Đại hội đồng cổ đông/Hội đồng quản trị/Văn bản của người đại diện có thẩm quyền của chủ sở hữu hoặc Quyết định của người có thẩm quyền của ...(2)... số…. ngày... tháng... năm... thống nhất về việc đề nghị tham gia Cơ chế thử nghiệm;

...(2)... đề nghị ...(1)... xem xét cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm với nội dung cụ thể như sau:

1. Tên của tổ chức đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm:

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: ...(2)...

- Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):

- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):

- Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):

- Tên dùng để giao dịch (nếu có):

2. Giấy phép thành lập và hoạt động:

3. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

4. Địa điểm đặt trụ sở chính, số điện thoại, số Fax, Email:

5. Tên giải pháp Fintech tham gia Cơ chế thử nghiệm:...(3)...

6. Thời gian thử nghiệm, phạm vi thử nghiệm:

- Thời gian thử nghiệm:

- Phạm vi thử nghiệm:

7. Cam kết của tổ chức đề nghị.

...(2)...cam kết:

- Không đang trong quá trình chia, tách, hợp nhất, sáp nhập, chuyển đổi, giải thể, phá sản trong quá trình đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm;

- Đáp ứng và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật; chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung trong Đơn, Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm; không sao chép, giả mạo các giấy tờ chứng minh việc đáp ứng các tiêu chí trong Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm. Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) Người có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính.

(2) Là tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài đề nghị.

(3) Là giải pháp Fintech được tham gia Cơ chế thử nghiệm quy định tại điểm a, điểm b khoản 2 Điều 1 Nghị định.

Mẫu số 02. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Áp dụng với Công ty Fintech đăng ký thử nghiệm giải pháp Fintech quy định tại điểm a, điểm b khoản 2 Điều 1 Nghị định)