Mẫu Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Áp dụng với Công ty Fintech đăng ký thử nghiệm giải pháp cho vay ngang hàng). (Mẫu số 03 - Nghị định 382/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Áp dụng với Công ty Fintech đăng ký thử nghiệm giải pháp cho vay ngang hàng)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
THAM GIA CƠ CHẾ THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT
TRONG LĨNH VỰC NGÂN HÀNG 

Kính gửi: …(1)…

Căn cứ Nghị định số .... ngày .... tháng .... năm ............ của Chính phủ quy định về Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Cơ chế thử nghiệm) và các văn bản sửa đổi, bổ sung (nếu có);

Căn cứ Nghị quyết cuộc họp Hội đồng thành viên/Đại hội đồng cổ đông/Hội đồng quản trị/Văn bản của người đại diện có thẩm quyền của chủ sở hữu hoặc Quyết định của người có thẩm quyền của ...(2)... số …… ngày... tháng... năm... thống nhất về việc đề nghị tham gia Cơ chế thử nghiệm;

...(2)... đề nghị Ngân hàng Nhà nước Việt Nam xem xét cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm với nội dung cụ thể như sau:

1. Tên của tổ chức đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm:

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: ...(2)...

- Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):

- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):

- Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):

- Tên dùng để giao dịch (nếu có):

2. Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số .... được cấp bởi... ngày.... tháng... năm...

3. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

4. Địa điểm đặt trụ sở chính, số điện thoại, số Fax, Email:

5. Người đại diện theo pháp luật: ...(3)...

Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa):                   Giới tính:

Chức danh:

Sinh ngày:                                  Quốc tịch:

Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu):

Số giấy tờ pháp lý của cá nhân:                Ngày cấp:                  Nơi cấp:

6. Giải pháp Fintech tham gia Cơ chế thử nghiệm: Giải pháp cho vay ngang hàng.

7. Thời gian thử nghiệm, phạm vi thử nghiệm:

- Thời gian thử nghiệm:

- Phạm vi thử nghiệm:

8. Cam kết của tổ chức đề nghị.

...(2)... cam kết:

- Không đang trong quá trình chia, tách, hợp nhất, sáp nhập, chuyển đổi, giải thể, phá sản theo quyết định đã được ban hành trong quá trình đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm;

- Đáp ứng và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật, của Ngân hàng Nhà nước; Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm đã được Hội đồng thành viên/Hội đồng quản trị/Đại hội đồng cổ đông/Người đại diện có thẩm quyền của chủ sở hữu phù hợp với thẩm quyền quy định tại Điều lệ thông qua; chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung trong Đơn, Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm; không sao chép, giả mạo các giấy tờ chứng minh việc đáp ứng các điều kiện và tiêu chí trong Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm. Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) Người có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính.

(2) Công ty Fintech đề nghị.

(3) Trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật đề nghị liệt kê hết.