Mẫu đơn đăng ký cấp Giấy phép khảo nghiệm sinh vật biến đổi gen (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP GIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM SINH VẬT BIẾN ĐỔI GEN

(Áp dụng đối với thực vật biến đổi gen)

Kính gửi: Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

Tên tổ chức:

Địa chỉ liên hệ:

Căn cứ Nghị định số .../…/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm … của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 69/2010/NĐ-CP ngày 21 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về an toàn sinh học đối với sinh vật biến đổi gen, mẫu vật di truyền và sản phẩm của sinh vật biến đổi gen, chúng tôi đăng ký khảo nghiệm thực vật biến biến đổi gen đối với môi trường và đa dạng sinh học như sau:

1. Tên thực vật biến đổi gen và sự kiện chuyển gen

2. Tên khoa học thực vật biến đổi gen

3. Tên thương mại của thực vật biến đổi gen

4. Tính trạng liên quan đến gen được chuyển

5. Một số chỉ tiêu kinh tế kỹ thuật chính (thời gian sinh trưởng, đặc điểm hình thái và giá trị sử dụng)

6. Yêu cầu kỹ thuật trồng trọt (thời vụ, mật độ, phân bón, phòng trừ sâu bệnh hại, thu hoạch, giống đối chứng…)

7. Tên tổ chức tạo thực vật biến đổi gen

8. Hình thức đăng ký

10. Các tài liệu và mẫu vật kèm theo

a) .................................................................................................................

b) .................................................................................................................

c) .................................................................................................................

…, ngày ... tháng ... năm ...

TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ

(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)