Mẫu đề nghị cấp Giấy phép thành lập và hoạt động cho doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp tái bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm (Mẫu số 08 - Nghị định 324/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 08. Đề nghị cấp Giấy phép thành lập và hoạt động cho doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp tái bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày......tháng.....năm......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG

Kính gửi: ...

Căn cứ Nghị quyết số 222/2025/QH15 về Trung tâm tài chính quốc tế tại Việt Nam;

Căn cứ [nếu các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan];

Chúng tôi (sau đây gọi là nhà đầu tư) đề nghị [tên cơ quan cấp phép] cấp Giấy phép thành lập và hoạt động cho [tên doanh nghiệp bảo hiểm doanh nghiệp tái bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm dự kiến được thành lập], cụ thể như sau:

I. Các thông tin về nhà đầu tư

Tên và địa chỉ của nhà đầu tư/sáng lập viên công ty:

Tên giao dịch, địa chỉ trụ sở chính, vốn điều lệ;

Ngày, tháng, năm thành lập, sổ Giấy phép/quyết định thành lập;

Họ tên, chức vụ của người đại diện cho doanh nghiệp, tổ chức đó.

II. Các thông tin về doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/ doanh nghiệp môi giới bảo hiểm dự kiến được thành lập

1. Tên đầy đủ, tên viết tắt và tên giao dịch:

2. Hình thức pháp lý:

3. Địa điểm dự kiến đặt trụ sở chính, số điện thoại, fax:

4. Tên và địa chỉ người đại diện theo pháp luật

5. Lĩnh vực kinh doanh:

6. Phạm vi hoạt động:

7. Địa bàn hoạt động:

8. Đối tượng khách hàng:

9. Vốn điều lệ:

Số lượng vốn (bằng số):

Số lượng vốn (bằng chữ):

Tỷ lệ góp vốn:

Nguồn vốn:

10. Thời hạn hoạt động:

Chúng tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực, chính xác và phù hợp với quy định pháp luật đối với hồ sơ đề nghị và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp Giấy phép thành lập và hoạt động tại Trung tâm tài chính quốc tế sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật có liên quan đến kinh doanh bảo hiểm và các quy định của Giấy phép thành lập và hoạt động.

TM. NHÀ ĐẦU TƯ (Ký tên và đóng dấu)

Hồ sơ kèm theo:

Liệt kê rõ tài liệu kèm theo.