Mẫu biên bản xử lý việc thu sai mức phí sử dụng đường bộ (Mẫu số 11 - Nghị định 90/2023/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 11

TÊN ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỂM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ............

......, ngày... tháng... năm...

BIÊN BẢN
Xử lý việc thu sai mức phí sử dụng đường bộ

Vào hồi .... giờ..... ngày ......tháng......năm ...

Tại đơn vị đăng kiểm xe cơ giới:.............. địa chỉ:............. điện thoại:...... Chúng tôi gồm:

I. Đại diện cho đơn vị đăng kiểm xe cơ giới

1. Ông (bà): ...................... Chức vụ: Lãnh đạo.

2. Ông (bà): ...................... Chức vụ: Nhân viên.

II. Đại diện cho chủ phương tiện có biển số phương tiện: .....................

Ông (bà): ...................... là chủ phương tiện/lái xe. Số điện thoại: ................. Số hộ chiếu/CCCD/CMND hoặc số định danh cá nhân/Giấy phép lái xe: ............; ngày cấp: ..................., tại: ...........................

Cùng nhau lập Biên bản này để xác định số phí phải thu bổ sung (hoặc phải hoàn trả) bởi nguyên nhân: .......................................................

Số tiền thu bổ sung (hoặc trả lại) là: ..................................................

Bằng chữ:………………………………………………………….

Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, 01 bản giao cho chủ phương tiện, 01 bản lưu tại đơn vị đăng kiểm thu phí.