Mẫu biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị hỗ trợ kiểm tra, dụng cụ kiểm tra, dụng cụ hỗ trợ kiểm tra (Mẫu số 01 - Thông tư 45/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)
Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra xác nhận thiết bị hỗ trợ kiểm tra, dụng cụ kiểm tra, dụng cụ hỗ trợ kiểm tra
UỶ BAN NHÂN DÂN…… Mã số hồ sơ: ... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BIÊN BẢN KIỂM TRA XÁC NHẬN THIẾT BỊ HỖ TRỢ KIỂM TRA,
DỤNG CỤ KIỂM TRA, DỤNG CỤ HỖ TRỢ KIỂM TRA
Loại hình kiểm tra xác nhận: □ Cấp mới □ Cấp lại □ Bổ sung, thay thế
Ngày kiểm tra: ………………………………………………………………….
Địa điểm kiểm tra: ………………………………………………………………
Dây chuyền số: ………………………………………………….………………
I. Thông tin về thiết bị hỗ trợ kiểm tra, dụng cụ kiểm tra, dụng cụ hỗ trợ kiểm tra
| Mục |
Tên thiết bị, dụng cụ | Nhãn hiệu | Model | Năm sản xuất | Năm sử dụng | Thông tin khác | |
| 1. | Thiết bị hỗ trợ kiểm tra gầm | - Số serial (nếu có): ……………………. | |||||
| 2. | Kích nâng xe | - Loại: □ Thủy lực □ Khác | |||||
| 3. | Thiết bị nâng (cầu nâng) xe cơ giới để thay thế hầm kiểm tra (nếu có) | - Loại: □ Thủy lực □ Khác - Số serial/Số giấy chứng nhận kiểm định (nếu có): …………… | |||||
| 4. | Thước cuộn | - Số GCN/kiểm định: …………………….. - Số tem kiểm định: ……………….......... | |||||
| 5. | Thiết bị đo độ truyền sáng kính chắn gió(8) | - Model:…….…… - Số serial:……..… | |||||
| 6. | Búa kiểm tra | ||||||
| 7. | Dụng cụ kiểm tra áp suất lốp | ||||||
| 8. | Đèn soi kiểm tra cầm tay | ||||||
| 9. | Gương quan sát hỗ trợ kiểm tra đèn tín hiệu | ||||||
| 10. | Cục chèn bánh xe | ||||||
| 11. | Thanh, đòn hỗ trợ kiểm tra bánh xe | ||||||
| 12. | Kích nâng di động (nếu có) | ||||||
| 13. | Dụng cụ đo tốc độ (nếu có) | ||||||
| 14. | Trang bị bảo vệ an toàn cách điện cho đăng kiểm viên khi thực hiện công việc kiểm tra xe điện, xe hybrid điện(8) | Kính bảo hộ | |||||
| Ủng cách điện | |||||||
| Thảm cách điện | |||||||
| Móc kéo người cách điện | |||||||
| Găng tay cách điện | |||||||
II. Nội dung kiểm tra
A. Điều kiện lắp đặt(2): (Ghi nhận kết quả theo biên bản kiểm tra xác nhận cơ sở vật chất kỹ thuật): □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu
B. Yêu cầu kỹ thuật thiết bị(2)
| TT | Hạng mục kiểm tra | Yêu cầu(7) | Kết quả kiểm tra | Đánh giá (3) | |
| 1. | Thiết bị hỗ trợ kiểm tra gầm(1) | Khả năng chịu tải trọng trục tối thiểu | 2.000 kg/trục (loại I) | ||
| 13.000 kg/trục (loại II) | |||||
| 2. | Kích nâng(1) | Nâng cả hai bánh xe trên cùng một trục | Nâng được | ||
| Khả năng chịu tải trọng trục tối thiểu | ≥ 5 tấn (loại I) | ||||
| ≥ 15 tấn (loại II) | |||||
| 3. | Thiết bị nâng (cầu nâng) - dây chuyền loại I | Sức nâng(1) | ≥ 5 tấn | ||
| Chiều cao nâng(1) | ≥ 1,3 m | ||||
| Được kiểm định an toàn | Có giấy chứng nhận | ||||
| 4. | Thước cuộn | Đơn vị đo | Hệ SI (mét) | ||
| Chiều dài tối thiểu | ≥ 20 m | ||||
| 5. | Búa kiểm tra | Là búa chuyên dùng kiểm tra được chất lượng mối ghép bằng bu lông | Phù hợp với xe kiểm tra | ||
| 6. | Dụng cụ kiểm tra áp suất lốp | Đơn vị đo | Hệ SI (bar) | ||
| Dải đo | 0 ÷12 (bar) | ||||
| 7. | Đèn soi kiểm tra cầm tay | Điện áp | ≤ 36 V | ||
| Khả năng cách điện | Có | ||||
| 8. | Gương quan sát | Loại | Cầu lồi | ||
| Đường kính của bề mặt phản xạ | ≥ 600 mm | ||||
| 9. | Thanh, đòn hỗ trợ kiểm tra | Phù hợp với xe kiểm tra | |||
| 10. | Cục chèn bánh xe | Vật liệu | Gỗ hoặc cao su | ||
| Chống trôi xe trong quá trình kiểm tra | Chèn được bánh xe để chặn xe dịch chuyển | ||||
| 11. | Kích nâng di động(1) (nếu có) | Khả năng chịu tải trọng bánh xe tối thiểu | ≥ 2.5 tấn/ bánh xe (loại I) | ||
| ≥ 7.5 tấn/ bánh xe (loại II) | |||||
| 12. | Thiết bị đo độ truyền sáng kính chắn gió(8) | Dải đo(1) | 0 - 100% | ||
| Sai số (1) | ±2% | ||||
| 13. | Dụng cụ đo tốc độ (1) (nếu có) | Dải đo | 0 - 80 km/h | ||
| Bước đo | ≤ 1 km/h | ||||
C. Kiểm tra tình trạng hoạt động thiết bị
| Mục | Hạng mục kiểm tra | Yêu cầu(7) | Kết quả kiểm tra | Đánh giá (3) |
| 1. | Thiết bị hỗ trợ kiểm tra gầm | Không bị rò rỉ môi chất công tác, các công tắc điều khiển hoạt động đúng chức năng | ||
| Đưa xe vào kiểm tra, thiết bị phải dịch chuyển đúng hướng theo công bố của nhà sản xuất, không có tiếng kêu bất thường, không bị kẹt | ||||
| Phương dịch chuyển và chế độ làm việc phù hợp với công bố nhà sản xuất | ||||
| Hành trình dịch chuyển được sang trái, sang phải | ||||
| Hành trình dịch chuyển được lên, xuống (nếu có) | ||||
| 2. | Kích nâng | Không có dấu hiệu rò rỉ môi chất công tác, các công tắc điều khiển, đồng hồ chỉ báo áp suất hoạt động bình thường | ||
| Đưa xe vào kiểm tra, kích nâng phải nâng được trục xe phù hợp theo các dây chuyền kiểm định tương ứng | ||||
| 3. | Thiết bị đo độ truyền sáng kính chắn gió(8) | Có màn hình hiển thị kết quả kiểm tra | ||
| Kết nối và truyền được số liệu sang máy tính | ||||
| 4. | Thiết bị nâng (cầu nâng) - dây chuyền loại I | Không có dấu hiệu rò rỉ môi chất công tác, các công tắc điều khiển, đồng hồ chỉ báo áp suất hoạt động bình thường | ||
| Đưa xe vào kiểm tra, kích nâng phải nâng được trục xe phù hợp theo các dây chuyền kiểm định tương ứng |
III. Tài liệu của thiết bị hỗ trợ kiểm tra gầm
| Mục | Loại tài liệu | Yêu cầu(7) | Kết quả kiểm tra | Đánh giá (3) |
| 1. | Chứng từ sở hữu (quyền sở hữu hoặc quyền sử dụng) (2): | Có | ||
| 2. | C/O (2): | Có | ||
| 3. | C/Q (2): | Có | ||
| 4. | Tài liệu hướng dẫn sử dụng (2): | Có | ||
| 5. | Sổ quản lý thiết bị: | Có |
IV. Tài liệu của thiết bị kích nâng hoặc cầu nâng: □ Kích nâng;
□ Cầu nâng
| Mục | Loại tài liệu | Yêu cầu(7) | Kết quả kiểm tra | Đánh giá (3) |
| 1. | Chứng từ sở hữu (quyền sở hữu hoặc quyền sử dụng) (2): | Có | ||
| 2. | C/O (2): | Có | ||
| 3. | C/Q (2): | Có | ||
| 4. | Tài liệu hướng dẫn sử dụng (2): | Có | ||
| 5. | Sổ quản lý thiết bị: | Có |
V. Tài liệu của thiết bị đo độ truyền sáng
| Mục | Loại tài liệu | Yêu cầu(7) | Kết quả kiểm tra | Đánh giá (3) |
| 1. | Chứng từ sở hữu (quyền sở hữu hoặc quyền sử dụng) (2): | Có | ||
| 2. | C/O (2): | Có | ||
| 3. | C/Q (2): | Có | ||
| 4. | Tài liệu hướng dẫn sử dụng (2): | Có | ||
| 5. | Sổ quản lý thiết bị: | Có |
VI. Ghi nhận khác (nếu có)
VII. Diễn giải nội dung không đạt
VIII. Kết luận chung (4): □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu
Biên bản đã được thông qua và lập thành 03 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản lưu tại Cục Đăng kiểm Việt Nam và 01 bản lưu tại Sở Xây dựng.
|
Cơ sở đăng kiểm/Tổ chức thành lập cơ sở đăng kiểm(5) (Ký, ghi rõ họ tên) | Đại diện Cục Đăng kiểm Việt Nam(6) (Ký, ghi rõ họ tên) |
Đại diện Sở Xây dựng(6) (Ký, ghi rõ họ tên) |
Hướng dẫn ghi:
(1) Đối chiếu với tài liệu của nhà sản xuất thiết bị;
(2) Chỉ kiểm tra lần đầu (trừ trường hợp đánh giá cấp lại, đánh giá bổ sung dây chuyền);
(3) Nếu kết quả kiểm tra đạt yêu cầu ghi “Đ”, không đạt ghi “KĐ”; không áp dụng ghi “/”;
(4) Tích dấu “√” vào ô vuông tương ứng;
(5) Tổ chức thành lập cơ sở đăng kiểm đối với kiểm tra xác nhận lần đầu;
(6) Trường hợp có nhiều người kiểm tra thì những ai tham gia vào quá trình kiểm tra xác nhận sẽ cùng ký. Từng thành viên kiểm tra xác nhận chịu trách nhiệm về kết quả kiểm tra xác nhận về nội dung được phân công thực hiện;
(7) Ghi theo yêu cầu quy định tại Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.
(8) Ghi bổ sung các nội dung theo quy định tại Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về cơ sở đăng kiểm xe cơ giới, cơ sở kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.