Mẫu biên bản kiểm phiếu (về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình về....) (Mẫu số 04 - Quyết định 132/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Tuyên Quang)

Mẫu số 04

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình về....

Hôm nay, vào hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng …. năm ….. tại...., thôn, tổ dân phố...., Tổ phát phiếu tiến hành kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố....

Nội dung phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình: ....................................................

Tổ phát phiếu lấy ý kiến hộ gia đình gồm các ông (bà) có tên sau:

1. Ông (bà) ………………………………………………… Tổ trưởng

2. Ông (bà) ………………………………………………… Thành viên

3. Ông (bà) ………………………………………………… Thành viên

.................................................................................................................................

Đại diện hộ gia đình chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1. Ông (bà) .............................................................................................................

2. Ông (bà) .............................................................................................................

- Thời gian phát phiếu: ...........................................................................................

- Thời hạn thu phiếu: ..............................................................................................

Kết quả kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình như sau:

- Tổng số hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố: ………………………………..

- Số hộ gia đình tham gia bỏ phiếu: ……………, chiếm tỷ lệ ………………….%

- Số hộ gia đình không tham gia bỏ phiếu: ……………, chiếm tỷ lệ …………….%

- Số phiếu phát ra: …………………. phiếu

- Số phiếu thu về: …………………. phiếu

- Số phiếu hợp lệ: …………………. phiếu

- Số phiếu không hợp lệ: …………………. phiếu

Kết quả cụ thể:

1. Số phiếu biểu quyết đồng ý: ……….. phiếu ………….. chiếm tỷ lệ ………%

2. Số phiếu biểu quyết không đồng ý: ……….. phiếu ………. chiếm tỷ lệ …….%

3. Các ý kiến khác (nếu có): ...................................................................................

Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau.