Mẫu biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động (Mẫu số 10b - Nghị định 39/2016/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 10b - Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

……..²……. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương) ……….

1. Nơi xảy ra tai nạn:

- Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): ……………………………………………….

- Thuộc huyện, tỉnh: ………………………………………………………………………………….

- Số điện thoại, Fax, E-mail: ……………………………………………………………………….

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………………………………………………………………………..

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………………………………..; Giới tính: ………………………. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………

- Quê quán: ……………………………………………………………………………………………

- Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………….

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………….

- Nghề nghiệp: ……………………..³………………………………………………………………….

………………………………………………………………..

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..;

- Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..

- Thời gian bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………….

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ... giờ …… phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………….

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……………………….

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương).

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc: …………………………………………………………………………………

- Người có trách nhiệm thi hành: ……………………………………………………………………..

- Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………….

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ………………….. đồng;

+ Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,...): ………………….đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….đồng.

_______________

¹ Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.

3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.