Mẫu đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ (Mẫu số 4 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu 4. Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

Kính gửi : Sở Nội vụ tỉnh (thành phố)...

Họ và tên: ...

Ngày, tháng, năm sinh: ...

Chỗ ở hiện nay: ...

Chứng minh nhân dân số:...Ngày cấp: ...

Nơi cấp: ...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chứng chỉ bồi dưỡng (nếu có) ...

...

Thời gian đã cấp Chứng chỉ hành nghề: ...

Lý do xin cấp lại Chứng chỉ hành nghề:

1. Hết thời hạn sử dụng ☐
2. Bổ sung nội dung hành nghề ☐
3. Bị hư hỏng ☐
4. Bị mất ☐

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ ☐
2. Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghề (trường hợp bổ sung nội dung hành nghề) ☐
3. Hai (02) ảnh 2 x 3 cm ☐

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ cho tôi.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)