Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 3 - Văn bản hợp nhất 3973/VBHN-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Mẫu 3

BẢN KHAI CÁ NHÂN

(Ban hành kèm theo Thông tư hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện

chế độ ưu đãi người có công với cách mạng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Thân nhân của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng

1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/ người có công giúp đỡ cách mạng

Họ và tên:.......................................................................................................................

Sinh ngày......... tháng........... năm............ Nam/Nữ:...................

Nguyên quán: .................................................................................................................

Đã chết ngày....... tháng...... năm.......

Thời gian tham gia kháng chiến:............. năm

Được Nhà nước tặng:.....................................................................................................

Theo Quyết định số......................... ngày....... tháng...... năm...... của...........................

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên:.......................................................................................................................

Sinh ngày........... tháng......... năm....................... Nam/Nữ:................

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán:........................................................................................................................

Là....(*)..... của người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế/người có công giúp đỡ cách mạng.

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có công: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).