Mẫu BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN (Mẫu số 5 - Văn bản hợp nhất 3973/VBHN-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Mẫu 5

BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN

(Ban hành kèm theo Thông tư hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện

chế độ ưu đãi người có công với cách mạng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN

TRONG HỒ SƠ LIỆT SĨ

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

...............(1)........................

Họ và tên người đề nghị:................................................................................................

Nam/nữ:...........................

Sinh ngày........... tháng...... năm..............

Nguyên quán:..................................................................................................................

Trú quán:.........................................................................................................................

Quan hệ với liệt sĩ:..........................................................................................................

I. Thông tin về liệt sĩ:

Họ và tên liệt sĩ:..............................................................................................................

Nguyên quán:.................................................................................................................

Chức vụ:.........................................................................................................................

Hy sinh: ngày..... tháng..... năm..........

Bằng Tổ quốc ghi công số:................ Quyết định số.......... ngày....... tháng.... năm.....

Tình hình thân nhân ghi trong hồ sơ liệt sĩ:

..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

II. Tình hình thân nhân đề nghị bổ sung:

Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc bổ sung tình hình thân nhân: ..............................................................................................................................................