Điều 11. Mức hưởng bảo hiểm y tế
Sửa đổi bởi 74/2025/NĐ-CP · hiệu lực 01/07/20251. Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi quy định tại Điều 10 Nghị định này và không áp dụng tỷ lệ, mức thanh toán theo quy định tại điểm c, d khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:
a) Khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đối với đối tượng quy định tại điểm b khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế;
c) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu; khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;
d) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện; khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh;
đ) Trường hợp đi công tác, học tập, nghỉ phép được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuận tiện, phù hợp với nơi công tác, học tập, nghỉ phép.
2. Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 2 Nghị định này thuộc diện quản lý của Trung ương hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an hoặc của tỉnh, thành phố thì ngoài quyền lợi về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, còn được thực hiện theo quy định của Trung ương hoặc của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an hoặc của tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
3. Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo phạm vi được hưởng quy định tại Điều 10 Nghị định này và không áp dụng tỷ lệ, mức thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế theo quy định tại điểm c, d khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu đối với trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiểm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ;
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc chưa được chấm điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản quy định tại điểm d khoản này;
c) Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
đ) Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
e) 40% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại điểm b, d khoản 1 Điều này và điểm a khoản này;
g) Phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 3 Điều này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu:
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quy định tại khoản 1 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế và mức hưởng theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.
5. Chi phí vận chuyển
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cho đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định chuyên môn hoặc theo yêu cầu nhiệm vụ;
b) Mức thanh toán chi phí vận chuyển đối với đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định này thực hiện theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023 và Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ;
c) Việc vận chuyển đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này bị thương, bị bệnh tại các vùng biển đảo, vùng sâu, vùng xa bằng máy bay quân sự được thanh toán từ ngân sách nhà nước và thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.