Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 16

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/THAY ĐỔI, BỔ SUNG PHẠM VI

CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM THỰC PHẨM PHỤC VỤ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

Kính gửi: (Cơ quan chỉ định)

1. Tên cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

2. Họ tên, chức danh người phụ trách cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

3. Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động thử nghiệm số:…….. ngày cấp………

4. Quyết định/Chứng chỉ công nhận số………….. ngày cấp………………

5. Hình thức đề nghị chỉ định

Đăng ký chỉ định Đăng ký thay đổi, bổ sung Đăng ký gia hạn

6. Phạm vi đề nghị chỉ định

* Ghi tên tổ chức công nhận tương ứng với phương pháp được công nhận tại cột này.

7. Thời gian đề nghị bắt đầu đánh giá: ngày....tháng....năm...

8. Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ quy định tại khoản 2 Điều 40 Nghị định số…./2026/NĐ-CP ngày ….. tháng….. năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật An toàn thực phẩm quy định chi tiết một số điều của Luật An toàn thực phẩm.

Mẫu số 15

BÁO CÁO

HOẠT ĐỘNG SẢN XUẤT THỰC PHẨM BẢO VỆ SỨC KHỎE

(Từ ngày …../ …../ 20… đến ngày …../ …../ 20…)

1. Tên và địa chỉ cơ sở có sản xuất thực phẩm bảo vệ sức khỏe: …..

Số Giấy chứng nhận: …./.../… Cơ quan cấp: ……. Ngày cấp: .../.../ 20…

2. Nhân sự và đào tạo

3. Cơ sở vật chất

4. Số liệu công bố (còn hiệu lực) và kết quả sản xuất (trong kỳ báo cáo)

Mẫu số 14

GIẤY CHỨNG NHẬN
CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM

TÊN CƠ SỞ
ĐỊA CHỈ

ĐẠT YÊU CẦU THỰC HÀNH SẢN XUẤT TỐT (GMP)
THỰC PHẨM BẢO VỆ SỨC KHỎE

ĐỐI VỚI CÁC DẠNG SẢN PHẨM SAU:
…………………………………………………………………………………….

GIẤY CHỨNG NHẬN NÀY CÓ GIÁ TRỊ 3 NĂM KỂ TỪ NGÀY KÝ

Mẫu số 13

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở đạt yêu cầu

Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe

____________

Thực hiện Quyết định số, ngày.... tháng… năm.... của……………………….

Hôm nay, ngày.... tháng…. năm….., Đoàn thẩm định gồm có:

1. Trưởng đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ..........................................

2. Thư ký đoàn (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ...........................................

3. Thành viên (họ tên, chức vụ, cơ quan/đơn vị): ......................................... .

Tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở áp dụng Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe tại …………………….

Đại diện tổ chức, cá nhân:................................................................................

THÔNG TIN CHUNG

1. Thông tin về cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận:

- Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

- Mã số doanh nghiệp: .....................................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: .......................................................................

2. Thông tin về đợt thẩm định:

- Thời gian thẩm định: ............................................................................…….

- Thời gian thẩm định lần gần nhất: .................................................................

- Hình thức thẩm định: Nghe báo cáo, xem xét thực tế và kiểm tra đối chiếu hồ sơ để đánh giá mức độ tuân thủ theo các nguyên tắc, quy định GMP ban hành kèm theo Thông tư số ……/TT-BYT ngày …../……/20……

- Phạm vi thẩm định: Theo hồ sơ đề nghị của (tên cơ sở) ngày ……/…../……

KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

I. Ghi nhận thực tế

1. Quản lý chất lượng

2. Nhân sự

3. Cơ sở sản xuất và trang thiết bị

4. Vệ sinh

5. Hồ sơ tài liệu

6. Sản xuất

7. Kiểm soát chất lượng

8. Sản xuất và kiểm nghiệm theo hợp đồng

9. Khiếu nại và thu hồi sản phẩm

10. Tự kiểm tra

II. Tồn tại

III. Kết luận

IV. Ý kiến của cơ sở được thẩm định....................................

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe

_____________

Kính gửi:………………….

Tên tổ chức, cá nhân: .....................................................................................

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Mã số doanh nghiệp: .....................................................................................

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ............................................................................

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe đối với các dạng sản phẩm sau:….

Mẫu số 11

GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO

Tên tổ chức, cá nhân: .......................................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Điện thoại: ……………………………. Fax: ...........................................

Có nội dung quảng cáo (đính kèm) đã được duyệt phù hợp với quy định hiện hành.

Yêu cầu tổ chức, cá nhân có trách nhiệm quảng cáo đúng nội dung đã được xác nhận.

________________

¹ Ký hiệu viết tắt của cơ quan xác nhận nội dung.

Mẫu số 10

ĐƠN ĐĂNG KÝ

Xác nhận nội dung quảng cáo

____________

Kính gửi: ² ……………………….

1. Tên đơn vị đăng ký xác nhận: ......................................................................

2. Địa chỉ trụ sở:³ ...........................................................................................

.........................................................................................................................

Điện thoại: ………………………………….. Fax: ........................................

Đề nghị đăng ký xác nhận nội dung quảng cáo đối với:

Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ...........................................................

Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm thực phẩm theo đúng nội dung khi đã được xác nhận.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo.

_________________

¹ Địa danh.

² Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điều 45 và Điều 51 của Nghị định này.

³ Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.

Mẫu số 09

BẢN TÓM LƯỢC THÔNG TIN VỀ ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH

_____________

1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: ................................................................

2. Địa chỉ: ......................................................................................................

3. Sản phẩm: ..................................................................................................

4. Mô tả quy trình sản xuất: ..........................................................................

5. Hệ thống quản lý chất lượng áp dụng:

Mẫu số 08

DANH SÁCH CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM

CÓ NGUỒN GỐC TỪ ĐỘNG VẬT VÀ THUỶ SẢN ĐĂNG KÝ

XUẤT KHẨU VÀO VIỆT NAM

_____________

Mẫu số 07

THÔNG TIN VỀ HỆ THỐNG QUẢN LÝ VÀ NĂNG LỰC KIỂM SOÁT AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN NƯỚC XUẤT KHẨU

______________

1. Hệ thống tổ chức và bộ máy quản lý:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Cán bộ thực thi nhiệm vụ (số lượng, trình độ, các khóa đào tạo về kỹ thuật...):

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

3. Hệ thống các văn bản, tiêu chuẩn, quy trình kiểm soát và chứng nhận an toàn thực phẩm:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Hệ thống kiểm tra, giám sát các chất tồn dư, vi sinh vật gây bệnh... đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

5. Chương trình kiểm tra, giám sát an toàn thực phẩm:

Mẫu số 06

Kính gửi: (Tên cơ quan kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm)

về việc chuyển đổi phương thức kiểm tra

Căn cứ quy định tại Điều …… Nghị định số…./20…/NĐ-CP ngày….tháng…..năm…..của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật An toàn thực phẩm, đề nghị (Tên cơ quan kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm) cấp Thông báo chuyển đổi phương thức kiểm tra đối với mặt hàng của chúng tôi như sau:

1. Tên và địa chỉ của chủ hàng hóa:……………………………………..

2. Thông tin chi tiết đối với mặt hàng:

* Ghi cụ thể số Thông báo, ngày tháng năm ký ban hành, tên cơ quan kiểm tra nhà nước cấp thông báo; cung cấp Thông báo kết quả xác nhận thực phẩm đạt yêu cầu nhập khẩu (bản chính hoặc bản sao chứng thực) trong trường hợp Thông báo này không tra cứu được trên Cổng thông tin một cửa quốc gia.

3. Đề nghị chuyển đổi phương thức kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm cho mặt hàng: 

* Nêu rõ lý do chuyển đổi, ví dụ: Mặt hàng có 03 lần nhập khẩu liên tiếp trong vòng 12 tháng được cấp Thông báo kết quả xác nhận thực phẩm đạt yêu cầu nhập khẩu theo phương thức kiểm tra thông thường

4. Các nội dung khác (nếu có):

(Tên chủ hàng hóa) đề nghị (Tên cơ quan kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm) ra thông báo chuyển đổi phương thức kiểm tra.

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________________________

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA THỰC PHẨM NHẬP KHẨU

Số ......../20…/ĐKNK

1. Tên, địa chỉ, điện thoại của chủ hàng hóa: ....................................................

2. Tên, địa chỉ, điện thoại của tổ chức, cá nhân được chủ hàng hóa ủy quyền thực hiện đăng ký kiểm tra (nếu có): .... ...................................................................

3. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương nhân xuất khẩu: ..................................

4. Thời gian dự kiến hàng về cửa khẩu: ...........................................................

5. Cửa khẩu đi: ............................................................................ ....................

6. Cửa khẩu đến: ............................................................................ .................

7. Thời gian kiểm tra: ......................................................................................

8. Địa điểm kiểm tra: .......................................................................................

9. Dự kiến tên cơ quan kiểm tra nhà nước: .......................................................

10. Thông tin chi tiết mặt hàng của lô hàng:

* Ghi rõ số thông báo chuyển đổi phương thức kiểm tra, ngày ban hành và tên cơ quan kiểm tra nhà nước cấp thông báo đối với mặt hàng nhập khẩu được áp dụng chuyển đổi phương thức kiểm tra.

11. Số tờ khai hải quan (nếu có):……………………………………….