Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02. Tờ khai đăng ký cấp phiếu hỗ trợ

I. THÔNG TIN ĐỢT HỖ TRỢ VÀ ĐỐI TƯỢNG

II. NỘI DUNG ĐĂNG KÝ

CAM KẾT

Tôi/chún

Mẫu số 18 - Tờ khai đơn giản bằng giấy

Tờ khai in trên khổ giấy A4, không có Quốc hiệu và tiêu ngữ. Bố cục các ô như sau.

Trang 1

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI CẤP/CẤP LẠI

Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh khai thác cảng biển

Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam.

Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh khai thác cảng biển với nội dung sau:

Tên doanh nghiệp:.................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật:..............................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:..............................................................................................

Số điện thoại:.................... Fax:............... Email:............. Website:.....................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:............................. do.......................

cấp ngày................ tháng.......... năm.......... tại.....................................................

Vị trí của cảng biển:

Quy mô, công năng của cảng biển đã được công bố:

Lý do cấp lại:........................................................................................................

Tài liệu kèm theo^[11]:

1. Bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao điện tử hoặc bản sao điện tử từ sổ gốc hoặc bản sao điện tử có chứng thực từ bản chính Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (đối với trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận hoặc thay đổi thông tin về doanh nghiệp trong trường hợp cấp lại).

2. Danh sách các chức danh và hợp đồng lao động kèm theo bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao điện tử hoặc bản sao điện tử từ sổ gốc hoặc bản sao điện tử có chứng thực từ bản chính các văn bằng, chứng chỉ theo chức danh (đối với trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận).

3. Bản chính hoặc bản sao điện tử hoặc bản sao điện tử từ sổ gốc hoặc bản sao điện tử có chứng thực từ bản chính Phương án khai thác cảng biển của doanh nghiệp cảng (đối với trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận hoặc thay đổi nội dung về vị trí hoặc quy mô, công năng của cảng biển trong trường hợp cấp lại).

Doanh nghiệp chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác, trung thực của các nội dung nêu trên.

Kính đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, quyết định./.

Mẫu số: 02/PTQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

TỜ KHAI CÁC KHOẢN PHẢI THU VỀ
QUỸ HỖ TRỢ SẮP XẾP VÀ PHÁT TRIỂN DOANH NGHIỆP

[01] Kỳ tính thuế: ..........

[02] Lần đầu ☐ [03] Bổ sung lần thứ:…

[04] Tên người nộp thuế: .................................................................................

[05] Mã số thuế: ………………………………………………………………

[06] Tên tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ làm thủ tục về thuế (nếu có):...

[07] Mã số thuế:

[08] Hợp đồng dịch vụ làm thủ tục về thuế: Số.................... ngày..............

Tôi cam đoan số liệu, tài liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu, tài liệu đã khai.

Mẫu số 10

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ

TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 2, 3 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)

1. Họ và tên đối tượng: ……………......................................................................

- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……... Giới tính: …………………………

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân.... ……………………. Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: …………………………………......................................

- Nơi cư trú ………………………………..………………………..……………

2. Thông tin người giám hộ viết tờ khai (nếu có):

- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……... Giới tính: …………………………

- Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân.... ……………………. Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp: …………………………………................................

- Nơi cư trú ………………………………..………………………..……………

3. Hiện nay, tôi/con, cháu,...của tôi………………………...................................

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch UBND xã, phường, đặc khu................ xem xét, đề nghị cơ sở trợ giúp xã hội (tên cơ sở).............................................................................................tiếp nhận tôi/ con,

cháu,...........của tôi (ghi họ và tên đối tượng):

vào

chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở.

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.

Mẫu số 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Thông tin người đề nghị

Họ và tên: ...........................................................................................................

Nơi cư trú: ......................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân:........................................................ Quan hệ với đối tượng:.....................................................................................

Nội dung đề nghị:...............................................................................................

2. Thông tin đối tượng được tổ chức mai táng

Họ, chữ đệm, tên: ...............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................

Giới tính:................... Dân tộc:............................. Quốc tịch:...........................

Nơi cư trú: ......................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân:......................................................

Đã chết vào lúc: ........ giờ.......... phút, ngày......... tháng......... năm................. Nơi chết: ............................................................................................................

Nguyên nhân chết:..............................................................................................

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ...……… do:............................

.........................................................cấp ngày……..... tháng......... năm ................

3. Thông tin cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng cho đối tượng

3.1 Trường hợp hộ gia đình, cá nhân trực tiếp tổ chức mai táng:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: .................................. Nam/Nữ:................................

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân:......................................

- Nơi cư trú: ......................................................................................................

- Quan hệ với người chết: .................................................................................

-

Mẫu số 07

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm o khoản 1 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………........,,………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ      cấp      BHXH      hàng      tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…...

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Thông tin về việc dừng trợ cấp mất sức lao động

- Thời gian ngừng hưởng trợ cấp mất sức lao động (ghi rõ: ngày/ tháng/năm):…………………… theo Quyết định số…ngày/tháng/năm của…….

- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội: ……..năm      tháng

-Thời gian công tác quy đổi: ….; lý do quy đổi:…………………………

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: .............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………..

- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………….....

- Số điện thoại: ………………………………………………………....…...

- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.

Mẫu số 06

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm m khoản 1 Điều 2

Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ      cấp      BHXH      hàng      tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../...

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về bệnh hiểm nghèo mắc phải

- Tên bệnh, mã bệnh, tình trạng bệnh ghi trên Giấy ra viện:...........................

...................................................................................................................................

- Cơ sở y tế cấp giấy ra viện:………..…………………………………….....

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: .............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………..

- Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………….....

- Số điện thoại: ………………………………………………………....…...

Mẫu số 05

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm l khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…..

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/

………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về việc tham gia chiến đấu hoặc hoạt động ở địa bàn kinh tế có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn

- Thời gian tham gia Bộ đội phục viên, xuất ngũ (ghi rõ: ngày/tháng/năm nào đến ngày/tháng/năm nào)

- Đơn vị tham gia:…………………………………….....................………

- Địa bàn hoạt động của đơn vị:……………………......................................

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

.

.. -

Tên tài khoản:........................................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng......................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính:      Dân tộc: ……

- Số căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân: ………………………

- Địa chỉ liên hệ: ……………………………

Mẫu số 04

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm k khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ      cấp      BHXH      hàng      tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../...

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng .../...

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

5. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

7. Liên quan đến người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa

7.1 Thông tin người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa

- Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp:

…………………………………;

- Địa chỉ thường trú:…………………………………………….…………….

7.2. Quan hệ trực hệ với người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa:............................................................................................................................

8. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: .............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

9. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc

Mẫu số 03

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm e, g, h, i khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025

của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ……………………………………………………

a) Thuộc địa bàn (xã, thôn):

□ Thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.

□ Không vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.

b) Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở ? ……………………………………

………………………………………………………………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …… / …

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng      đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

5. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….……………………………….

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):……………...............................................

…………………………………...…………………………….………………….

....…………………………………….……………………………………………

9. Tài khoản ngân hàng để nhận tiền trợ cấp xã hội

- Tên tài khoản: ...............................................................................................

- Số tài khoản:………………………..Ngân hàng..........................................

10. Thông tin người nhà đối tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)

- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…

- Ngày/tháng/năm sin

Mẫu số 02

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm d, n khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……… Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      đồng. Hưởng từ tháng

…… / …………

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng…/...

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV: ..............................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …….Ngày cấp:………. Nơi cấp ……………

- Dạng tật: …………………………….……………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

9. Thông tin về cha, mẹ (trường hợp mồ côi cha hoặc mẹ thì không ghi thông tin về cha hoặc mẹ)

9.1. Thông tin về cha đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:      đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……

- Đang trợ cấp xã hội nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (tên cơ sở):…………….................theo Quyết định số.... ngày.../.../... của ……………......

9.2. Thông tin về mẹ đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ th