Mẫu số 02
ĐƠN TỰ NGUYỆN BỐ TRÍ ỔN ĐỊNH TẠI CHỖ
(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 114/2023/NQ-HĐND ngày 08/12/2023
của Hội đồng nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN BỐ TRÍ ỔN ĐỊNH TẠI CHỖ
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn...........................
Họ và tên chủ hộ:................................................... Dân tộc............................
Sinh ngày:........... tháng......... năm...................................................................
Số căn cước công dân:……………….. cấp ngày..............................................
Nguyên quán:..................................................................................................
Nơi ở hiện nay:................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................
Thuộc đối tượng bố trí dân cư:........................................................................ [1]
Số người trong hộ có:................ khẩu................lao động, bao gồm:
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Quan hệ với chủ hộ |
Trình độ văn hoá |
Nghề nghiệp |
Số, ngày tháng cấp căn cước công dân |
|
Nam |
Nữ |
|
1 |
|
|
|
Chủ hộ |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
Tôi làm đơn này tự nguyện bố trí dân cư với hình thức ổn định tại chỗ theo kế hoạch.
Nếu được chấp nhận tôi xin cam kết:
- Tuân thủ đầy đủ nghĩa vụ, quyền công dân theo quy định của Pháp luật.
- Đất làm nhà ở đảm bảo theo đúng quy định của Luật Đất đai và các quy định hiện hành.
- Thực hiện nghiêm túc việc nâng cấp, sửa chữa nhà ở và mua sắm các loại vật dụng để phòng, chống thiên tai.
- Tổ chức xây dựng cuộc sống lâu dài tại nơi bố trí ổn định tại chỗ.
Nếu tôi tự ý chuyển đi nơi khác, tôi sẽ phải hoàn trả các khoản tiền, hiện vật Nhà nước hỗ trợ, diện tích đất đã được giao (nếu có)./.
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
(Họ tên, chức vụ, ký, đóng dấu) |
......, ngày..... tháng..... năm ......
CHỦ HỘ LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên) |
