Mẫu số 02: Phiếu Hồ sơ xe máy chuyên dùng
[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN]
[CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH]
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: ………….. |
[Địa danh], ngày ….. tháng …. năm 20….. |
PHIẾU HỒ SƠ XE MÁY CHUYÊN DÙNG
1. Thông tin quản lý
|
Biển số: ………………………… |
Ngày ĐK/Ngày ĐK lần đầu: ………………… |
|
Nguồn gốc xe: …… Số GCN NK/Số phiếu:…. |
Ngày cấp: ………………………………………. |
|
Đơn vị (doanh nghiệp): ……………… |
Điện thoại: …………………………………….. |
|
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………. |
|
Tình trạng PT khi lập hồ sơ: (Mới 100%, Đã qua sử dụng)………………… |
Tình trạng cải tạo: (Cải tạo, CĐ công năng) …………………………………………….. |
|
Loại xe máy chuyên dụng:……………………………………………………………. |
|
Nhãn hiệu: …………………………… | |
|
Số khung: …………………………… |
Vị trí: ……………………………………….. |
|
Số động cơ: …………………………….. |
Vị trí: ……………………………………….. |
|
Năm SX: ………….. Nước SX: ………… | |
2. Thông số kỹ thuật chung
Khối lượng bản thân (kg): ………………………..
Kích thước bao (DxRxC) (mm): …………………..
a) Động cơ
|
Động cơ đốt trong |
Động cơ sử dụng xe chạy điện |
|
Ký hiệu: ………………………….. |
Ký hiệu: ……………….. |
|
Loại nhiên liệu sử dụng: …………….. |
Điện áp: ……………… |
|
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph): …………………………………………….. |
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph): …………………………………………….. |
3. Thông số kỹ thuật đặc trưng
(Ghi theo từng loại xe máy chuyên dùng)
Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.
KIỂM ĐỊNH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)
|
CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
|
CÁC THAY ĐỔI HÀNH CHÍNH |
|
Ngày | Biển số đăng ký Ngày đăng ký | Số khung mới Số động cơ mới | Đơn vị (doanh nghiệp) Địa chỉ |
