Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07: Quy trình sản xuất

QUY TRÌNH SẢN XUẤT

1. TIÊU CHUẨN NGUYÊN PHỤ LIỆU

Tên dược liệu 1                    (Tên khoa học)                     Tiêu chuẩn chất lượng¹

Tên dược liệu 2                   (Tên khoa học)                      Tiêu chuẩn chất lượng

Mật ong                               (Tên khoa học)                      Tiêu chuẩn chất lượng

(1) Ghi chú:

- Trường hợp áp dụng tiêu chuẩn theo dược điển thì ghi tên dược điển, năm ban hành (Ví dụ: DĐVN V)

- Trường hợp áp dụng tiêu chuẩn cơ sở thì ghi TCCS

2, THÀNH PHẦN CÔNG THỨC

Công thức cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

2.1. Đối với công thức sản xuất từ thành phần dược liệu

2.2. Đối với công thức sản xuất từ cao bán thành phẩm/cốm/bột

3. SƠ ĐỒ QUY TRÌNH SẢN XUẤT:

Vẽ sơ đồ đầy đủ các giai đoạn thực hiện trong Quy trình sản xuất (QTSX) tương ứng với các giai đoạn trong mô tả QTSX

4. MÔ TẢ QUY TRÌNH SẢN XUẤT:

4.1. Công thức pha chế: cho 1 lô sản xuất

4.2. Mô tả QTSX: Mô tả từng công đoạn thực hiện theo sơ đồ QTSX với các thông số kĩ thuật đầy đủ.

5. DANH MỤC THIẾT BỊ SẢN XUẤT:

Mẫu số 01: Trang bìa

HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC CỔ TRUYỀN, VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN, DƯỢC LIỆU

1. Tên và địa chỉ cơ sở đăng ký thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

a) Tên cơ sở:

b) Địa chỉ cơ sở:

2. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

a) Tên cơ sở:

b) Địa chỉ cơ sở:

3. Tên thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

4. Loại hình đăng ký: Ghi cụ thể một trong các loại sau: Cấp/Gia hạn/Thay đổi, bổ sung.

MẪU SỐ 07

Kết quả nội kiểm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho đơn vị sử dụng nước)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị sử dụng nước:……………………………………………………………..

2. Địa chỉ:…………………………………………………………………………………..

3. Công suất bể chứa:…………/ Tổng số dân được cung cấp nước:…………………

4. Tên đơn vị cấp nước:……………………………………………………………….

5. Thời gian kiểm tra: ngày…………tháng…………năm……………

6. Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước:

………………………………………………………………………………………………..

B. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC

D. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC (nếu có)

MẪU SỐ 05

Kết quả nội kiểm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho đơn vị cấp nước trong từng lần nội kiểm)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị cấp nước:……………………………………………………………………..

2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………..

3. Công suất thiết kế………………/ Tổng số dân được cung cấp nước:………………..

4. Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)…………………………………………………….

5. Thời gian kiểm tra: ngày……….tháng ………năm ………..

6. Người kiểm tra:………………………………………………………………………………

7. Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước:

…………………………………………………………………………………………….

B. HỒ SƠ THEO DÕI, QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NƯỚC

…………………………………………………………………………………………….

C. KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC

- Dấu (*) chỉ áp dụng cho các đơn vị cấp nước sử dụng Clo làm phương pháp khử trùng.

…………………………………………………………………………………………………..

D. CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC (nếu có)

……………………………………………………………………………………………………

Đ. ĐỀ NGHỊ:

……………………………………………………………………………………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

THÔNG BÁO HOẠT ĐỘNG
TỔ CHỨC TƯ VẤN VỀ PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS

Kính gửi: ...........................² ...........................

Căn cứ Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Căn cứ Nghị định số……./2024/NĐ-CP ngày ..../..../2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);

Sau khi nghiên cứu các quy định của pháp luật hiện hành, chúng tôi xin thông báo hoạt động tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS với nội dung sau:

Tên tổ chức:.....................................................................3................................................................ 

Địa chỉ:.....................................................................................................................................

Phạm vi hoạt động:.....................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh người đứng đầu:.............................................................................................................

Số định danh cá nhân:.....................................................................................................................................

Trình độ chuyên môn:.....................................................................................................................................

Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết thực hiện hoạt động tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS theo đúng các quy định của pháp luật hiện hành./.

____________________

¹ Địa danh.

² Sở Y tế tỉnh, thành phố.

³ Ghi rõ tên tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS.

Mẫu số 18. Đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định HIV dương tính hoặc quyết chỉ định cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tính tham chiếu

Mẫu số 22. Bản kê khai thiết bị xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ XÉT NGHIỆM HIV
CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

____________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

Mẫu số 21. Bản kê khai nhân sự xét nghiệm HIV của cơ sở xét nghiệm

BẢN KÊ KHAI NHÂN SỰ XÉT NGHIỆM HIV
CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

____________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

Mẫu số 17. Thông báo hoạt động tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS

Mẫu số 08. Bản kê khai thiết bị của cơ sở điều trị

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

_______________

____________________

¹ Địa danh.

Mẫu số 07. Bản kê khai nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________

….¹……, ngày ……..tháng..... năm………

BẢN KÊ KHAI NHÂN SỰ LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ

____________________

¹ Địa danh.

² Ghi rõ làm việc toàn thời gian hay kiêm nhiệm.

Mẫu số 03. Mẫu Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng

MẪU THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG

1. Mặt trước Thẻ

2. Mặt sau Thẻ

Mẫu số 03: Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN,

PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

Họ và tên: ............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................

Địa chỉ cư trú: .......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ....................................²...........................................................

Ngày cấp: ....................................Nơi cấp: ..........................................................

Tôi có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền: ..............

* Quá trình sử dụng Bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền của gia đình qua các thế hệ:

1. Ông (Bà)................................................... Địa chỉ .................................................

2. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

3. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

* Thông tin về bài thuốc gia truyền:

- Tên bài thuốc: ...........................................................................................................

- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị: ..........................................................................................................

- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng): .........................................

- Cách bào chế: ............................................................................................................

- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính: ......................................

- Dạng thuốc: ................................................................................................................

- Liều dùng, cách dùng, đường dùng: ...........................................................................

- Chỉ định và chống chỉ định: .........................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ..................................................................................................

- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra:...

* Thông tin về phương pháp chữa bệnh gia truyền:

- Tên phương pháp: .......................................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ...................................................................................................

- Chỉ đị