Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/QĐ-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014

của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________________

                                                        ........., ngày …. tháng…năm ..…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

 (Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế

             (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:…………………………………………….……………

    Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..…..…..………..

    Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử ….………..….….…………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    Tên điểm:………………………………………………………………….…………..........

    Địa chỉ:………………………………………………. ……………………….……............

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày …......…...         tháng ….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

…………………………………………………………………………………………............

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Mẫu số 06a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/QĐ-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014

của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

                                                        ........., ngày …. tháng… năm ..…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

 (Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế  

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên của chủ điểm :…………………………………………………..……

    Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……….……...

    Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:………………..………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    Tên điểm:……………………………………………………………….………

    Địa chỉ:………………………………………………. ………………………..

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày …. ..tháng ….….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

…………………………………………………………………………………..

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm.

2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Mẫu số 04b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/Q-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014

của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_______________                                

          Thừa Thiên Huế, ngày …  tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN

 GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:……………………………….……..…………………….

    Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………….……..……………....

    Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử: ….………….……………….

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    Tên điểm:………………………………………………………...……………………

    Địa chỉ:………………………………………………………. ……………………....

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ….……tháng ……..….năm …….………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do: …………………………………………………………………………………...

Thời gian đề nghị gia hạn: ……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Mẫu số 04a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/QĐ-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014

của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_________________                                

 Thừa Thiên Huế, ngày …  tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN

 GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế  

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….…….

    Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:……….…..…….

    Điện thoại liên hệ: ………..…………. Địa chỉ thư điện tử:………….…..………….

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    Tên điểm:…………………..…………………………………………………………

    Địa chỉ:………………………………………….……………. ……………………..

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ………tháng ………..năm ………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do đề nghị gia hạn:…………………………………………..……………………..

Thời gian đề nghị gia hạn:……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Mẫu số 03b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/QĐ-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________

                                  Thừa Thiên Huế, ngày …  tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế

 (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1.Tên tổ chức, doanh nghiệp:………..…………………………………………………

  - Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..………………..

  - Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:..………...…………………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    Tên điểm:…………………………………………..…….………….………………

     Địa chỉ:…………………………………………………..…. ……………………..

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ……tháng ……..năm ………

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

…………………………………………………………………………………………

2. Lý do sửa đổi, bổ sung:

…………………………………………………………………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo

Các tài liệu liên quan (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, (tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Mẫu số 02b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/QĐ-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014

của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________

        Thừa Thiên Huế, ngày …  tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế

 (Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:………………………………………………………..

         - Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc số quyết định thành lập của tổ chức:

       Số: ………… …Ngày cấp:………………Cơ quan cấp:…………………...........

         - Địa chỉ trụ sở chính:……......................................................................................

     - Điện thoại liên hệ:..............................................Fax:.............................................

     - Địa chỉ thư điện tử:…………………..………………………….………………..

2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng:………..…………………

3. Thông tin của người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    - Họ và tên:………………………………………………………….…..…………

    - Số CMND:……………Ngày cấp:………..….. Nơi cấp:………..…..……..……

    - Điện thoại liên hệ: …………………Địa chỉ thư điện tử: ……...….…..………....

4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương):.….………….

5. Tổng diện tích các phòng máy (m²):…..…………………………………………..

6. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………….…………….

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ………………….……………………………..

Phần 3. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo đơn này, (tên tổ chức, doanh nghiệp) cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Mẫu số 06b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò

chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:…………………………………………….…………

Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..…..…..……

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử ….………..….….……

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:………………………………………………………………….……

Địa chỉ………………………………………………. ……………………….…

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày …… tháng ….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

………………………………………………………………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định

của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Mẫu số 06a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

− Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như

sau:

Phần 1. Thông tin chung

1.Họ và tên của chủ điểm :…………………………………………………..……

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……….…….…

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:………………..………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:……………………………………………………………….………

Địa chỉ:………………………………………………. ………………………..

3.Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày …. ..tháng ….….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

…………………………………………………………………………………..

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm.

2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, tôi sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về

cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 05/QĐ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH QUẢNG TRỊ

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Gia hạn thời gian có hiệu lực của Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm

cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số…………..cấp ngày….. tháng…..

năm………của điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng…(tên điểm), địa

chỉ:………………………………………….đến ngày……tháng……năm

Điều 2. Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng có trách nhiệm thi hành

quyết định này./.

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG

(Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu )

Mẫu số 04b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò

chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:……………………………….……..………………

Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………….……..…………

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử: ….………….…………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………………………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………………………. …………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ….……tháng ……..….năm …….………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do: ……………………………………………………………………………

Thời gian đề nghị gia hạn: ……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy

định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Mẫu số 04a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như

sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:……….…..

Điện thoại liên hệ: ………..…………. Địa chỉ thư điện tử:………….…..……

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………..……………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………….……………. …………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ………tháng ………..năm ………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do đề nghị gia hạn:…………………………………………..………………

Thời gian đề nghị gia hạn:……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật

Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG

ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện

hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1.Tên tổ chức, doanh nghiệp:………..………………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..…………

- Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:..…………………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………………………………..…….………….……………

Địa chỉ:…………………………………………………..…. ……………………..

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ……tháng ……..năm ………

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

………………………………………………………………………………………

2. Lý do sửa đổi, bổ sung:…………………………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo

Các tài liệu liên quan (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch

vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, (tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ tiếp tục chấp hành

nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên

mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)