Mẫu số 04a/ĐĐN - Quyết định 63/2014/QĐ-UBND của Thừa Thiên Huế

Mẫu số 04a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 63/2014/QĐ-UBND ngày 18 tháng 9 năm 2014

của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_________________                                

 Thừa Thiên Huế, ngày …  tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN

 GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố Huế  

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….…….

    Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:……….…..…….

    Điện thoại liên hệ: ………..…………. Địa chỉ thư điện tử:………….…..………….

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

    Tên điểm:…………………..…………………………………………………………

    Địa chỉ:………………………………………….……………. ……………………..

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………cấp ngày ………tháng ………..năm ………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do đề nghị gia hạn:…………………………………………..……………………..

Thời gian đề nghị gia hạn:……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.