Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03

Mẫu số 02

GIẤY PHÉP (XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU)

Tiền chất công nghiệp

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP GIẤY PHÉP

Căn cứ Nghị định số 58/2003/NĐ-CP ngày 29 tháng 5 năm 2003 của Chính phủ quy định về kiểm soát nhập khẩu, xuất khẩu, vận chuyển quá cảnh lãnh thổ Việt Nam chất ma túy, tiền chất, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần;

Căn cứ Nghị định số ….../.. ../NĐ-CP ngày ….. tháng …. năm ….... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ ……………………………… ⁽³⁾;

Xét đề nghị cấp giấy phép (xuất khẩu/nhập khẩu) tiền chất công nghiệp tại Công văn số .. . ngày ... tháng ... năm ... của. ……………………………….. ⁽⁴⁾;

Theo đề nghị của ……………………………… ⁽⁵⁾,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép. . . ⁽⁴⁾; trụ sở ... ; điện thoại . . . fax . . .; Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số ... do ...⁽⁶⁾ cấp ngày ... tháng ... năm .... được:

1. (Xuất khẩu/nhập khẩu) ……………………………… ⁽⁷⁾ theo Hợp đồng/thỏa thuận/bản ghi nhớ/hóa đơn ... số ... ngày ... tháng ... năm ... ký với ... như đề nghị của... ⁽⁴⁾ (trường hợp từ 02 chất trở lên phải lập bảng).

2. Mục đích (xuất khẩu/nhập khẩu): …………………………………………………………….

3. Cửa khẩu (xuất khẩu/nhập khẩu): ……………………………………………………………

4. Phương tiện và điều kiện: …………………………………………………………………….

5. Số lần thực hiện (xuất khẩu/nhập khẩu): ……………………………………………………

Điều 2. ...⁽⁴⁾ phải thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số ../..../NĐ-CP ngày .. tháng .. năm ... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày .. .tháng ... năm 20..../.

Ghi chú:

⁽¹⁾ Tên cơ quan cấp Giấy phép

⁽²⁾ Tên viết tắt của cơ quan cấp Giấy phép

⁽³⁾ Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan cấp Giấy phép và các văn bản liên quan

⁽⁴⁾ Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép

⁽⁵⁾ Người đứng đầu đơn vị thụ lý hồ sơ

⁽⁶⁾ Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư

⁽⁷⁾ Ghi rõ tên tiền chất, số lượng, thành phần

*Chỉ gửi 01 bản cho tổ chức, c

Mẫu 11

KHAI BÁO KINH DOANH, CẤT GIỮ, XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG* TRONG NĂM TRƯỚC
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT Ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo (nếu có):

6. Mục đích xuất khẩu (nhập khẩu, kinh doanh):........

7. Hóa chất (Lượng tồn năm trước):... Đơn vị:... □ gam, □ kg, □ tấn

8. Xuất khẩu, nhập khẩu:

9. Kinh doanh trong nước:

10. Lượng tồn kho: Tính đến 31 tháng 12 năm khai báo.

Lưu ý:

- *Khai báo cho từng hóa chất Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3.

- Thời hạn nộp: Trước ngày 28 tháng 02 hàng năm

Mẫu 10.2. Khai báo sản xuất, chế biến, tiêu dùng hóa chất Bảng 2(3)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

6. Mục đích hoạt động của cơ sở:

7. Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số:... ngày... tháng... năm...

chất:..., tấn , kg 8. Hóa gam Đơn vị:...  

Tổng số dây chuyền sản xuất:........

Trong đó:

- Công suất dây chuyền 1:........

- Công suất dây chuyền 2:........

-........

Lưu ý:

- Khai báo cho từng hóa chất;

- Thời hạn nộp khai báo ban đầu: chậm nhất 60 ngày đối với hóa chất Bảng 2, chậm nhất 30 ngày đối với hóa chất Bảng 3 trước khi cơ sở đi vào vận hành.

- Thời hạn nộp khai báo bổ sung, điều chỉnh hoặc thay đổi: chậm nhất 30 ngày đối trước khi cơ sở thực hiện bổ sung, điều chỉnh hoặc thay đổi.

- Thời hạn nộp khai báo hoạt động dự kiến của năm tiếp theo: Trước ngày 30 tháng 9 hàng năm.

- Thời hạn nộp khai báo hoạt động có trong năm: Trước ngày 28 tháng 02 của năm tiếp theo.

Mẫu 10.1. Khai báo sản xuất, chế biến, tiêu dùng hóa chất Bảng 1

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

6. Mục đích hoạt động của cơ sở:

7. Loại cơ sở¹: Cơ sở quy mô đơn lẻ □ Cơ sở khác □

8. Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số:... ngày... tháng... năm...

9. Hóa chất:... Đơn vị:... gam □, kg □, tấn □

Các dẫn xuất hóa chất Bảng 1, 2 và 3 được sử dụng để sản xuất các hóa chất Bảng 1 (yêu cầu kê khai từng hóa chất cụ thể)

10. Mô tả về dây chuyền thiết bị và quy trình công nghệ áp dụng:........

Lưu ý:

¹ Khái niệm về cơ sở quy mô đơn lẻ và cơ sở khác được quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học.

- Khai báo cho từng hóa chất.

- Thời hạn nộp khai báo ban đầu (b

Mẫu 10

KHAI BÁO HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Mẫu 9

THÔNG BÁO XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG 1
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Giấy phép nhập khẩu (xuất khẩu) số:... ngày... tháng... năm...

6. Hóa chất:........ Đơn vị:... □ gam □ kg □ tấn

7. Thời gian dự kiến:... ngày... tháng... năm...

A. NHẬP KHẨU

Tên nước:

Tên nhà xuất khẩu:

Điện thoại, Fax, Email:

Địa chỉ:

Điện thoại, Fax, Email:

B. XUẤT KHẨU

Tên người nhận:

Điện thoại, Fax, Email:

Địa chỉ:

Điện thoại, Fax, Email:

Lưu ý:

- Khai báo cho từng hóa chất Bảng

- Thời hạn nộp: 45 ngày trước khi tiến hành xuất khẩu (nhập khẩu).

Mẫu 7

GIẤY PHÉP XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

GIẤY PHÉP

Xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng¹

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG²

Căn cứ Nghị định số 95/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Luật Hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Quyết định số 167 HĐ/CTN ngày 24 tháng 8 năm 1998 của Chủ tịch nước về việc phê chuẩn Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học;

Căn cứ Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP;

Xét đề nghị cấp Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng¹ tại văn bản số:... ngày... tháng... năm của...³;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Hóa chất,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép........³

1. Địa chỉ trụ sở chính:........

2. Số điện thoại:........ Fax:........ Email:........

3. Địa chỉ đặt cơ sở sản xuất:........

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/ Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Được xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng1 với các nội dung sau:

- Tên hóa chất theo IUPAC:........

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........

- Số CAS:........

- Mã số HS:........

- Công thức hóa học:........

- Hàm lượng hoặc nồng độ:........

- Đơn vị tính:........ Kg Tấn

- Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):........

- Nước nhập khẩu (xuất khẩu):........

- Cửa khẩu xuất/cửa khẩu nhập:........

- Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):........

Điều 2. Công ty...³ phải thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất, Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày... tháng... năm…...⁴

Mẫu 5

GIẤY PHÉP SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

GIẤY PHÉP

Sản xuất hóa chất Bảng¹, hóa chất DOC, DOC-PSF

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG²

Căn cứ Nghị định số 95/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Luật Hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Quyết định số 167 HĐ/CTN ngày 24 tháng 8 năm 1998 của Chủ tịch nước về việc phê chuẩn Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học;

Căn cứ Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP;

Xét đề nghị cấp Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF tại văn bản số:... ngày... tháng... năm của...³;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Hóa chất,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép........³

1. Địa chỉ trụ sở chính:........Số điện thoại:........ Fax:........ Email:........

2. Địa chỉ đặt cơ sở sản xuất:........ Số điện thoại:........ Fax:....

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/ Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Được sản xuất hóa chất Bảng hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF với các nội dung sau:

Thông tin sản phẩmThông tin sản phẩmThông tin sản phẩm

Mục đích sản xuất:........

Điều 2. ....³ phải thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất, Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trư

Mẫu 4

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ, KỸ THUẬT CỦA CƠ SỞ SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ, KỸ THUẬT CỦA
CƠ SỞ SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG

Mẫu 2

BẢN CAM KẾT SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG², HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

BẢN CAM KẾT SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG²,
HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF

Tên doanh nghiệp:........

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Nơi đặt trụ sở chính:........

Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

Doanh nghiệp¹... sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 3² hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF:........

Cam kết sản xuất đúng mục đích, không vi phạm các quy định tại Điều 8

Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan; chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình./.

Ghi chú:

¹ Ghi đầy đủ tên của doanh nghiệp

² Ghi đầy đủ tên, công thức hóa học, hàm lượng, nồng độ của hóa chất

Mẫu số 2

Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2008/TT-BCT ngày 19 tháng 02 năm 2008

GIẤY PHÉP

Kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG

Căn cứ Nghị định số 189/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết luật Thương mại về hàng hoá, dịch vụ cấm kinh doanh, hạn chế kinh doanh và kinh doanh có điều kiện;

Căn cứ Thông tư số /2008/TT-BCT ngày ... tháng ... năm 2008 của Bộ Công thương hướng dẫn điều kiện kinh doanh và cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao.

Xét đề nghị của ...(tên doanh nghiệp) tại đơn đề nghị số......ngày .... tháng .... năm 200.. về việc cấp giấy phép kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao,

QUYẾT' ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép: . . . .(tên đầy đủ của doanh nghiệp).

Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số:.......................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:.......................................................................

do....................................................cấp ngày:.................................................................

Nơi đặt trụ sở chính:........................................................................................................

Được kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao với các nội dung chính sau đây:

- Hình thức, nội dung kinh doanh: (thực hiện một, một số hoặc tất cả các công đoạn của quá trình kinh doanh Nitrat amôn hàm lượng cao, bao gồm từ sản xuất đến tiêu thụ sản phẩm hoặc thực hiện việc mua, bán Nitrat amôn hàm lượng cao như: bán buôn, bán lẻ trực tiếp cho người tiêu thụ, bán nguyên liệu mua sản phẩm, dịch vụ cung ứng, đầu mối thủ tục dịch vụ xuất, nhập khẩu, tự mua để phục vụ nhu cầu sản xuất...).

- Quy mô kinh doanh:................................................ tấn/năm.

- Thời hạn kinh doanh: từ ngày..../..../200.....đến ngày..../..../200...

Điều 2. . . . . . . (Tên doanh nghiệp) phải thực hiện các quy định tại Nghị định số 12/2006/NĐ-CP ngày 23 tháng 01 năm 2006 và Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2006 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn thi hành.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày ....../..../200..../.

Nơi nhận: BỘ TRƯỞNG

- Như trên,

- Sở quản lý ngành tỉnh, thành phố...,

-

- Lưu: VT.