Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05: Phiếu phân tích

PHIẾU PHÂN TÍCH

Số:

Tên mẫu phân tích:                        Tên khoa học (của vị thuốc cổ truyền/dược liệu)

(Tên dược liệu/vị thuốc cổ truyền/thuốc cổ truyền)

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với mẫu phân tích nhập khẩu từ nước ngoài):

Số lô:                             Ngày sản xuất:                                     Hạn dùng:

Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi gửi mẫu:

Người gửi mẫu:

Yêu cầu phân tích (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày tháng năm nhận mẫu:

Số đăng ký phân tích:

Người giao mẫu:                                         Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để phân tích:

1.

2.

3...

Mẫu số 04B: Phiếu kiểm nghiệm thuốc cổ truyền

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Tên mẫu thuốc cổ truyền:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):

Số lô:                 Ngày sản xuất:              Hạn dùng:                    Số đăng ký lưu hành

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày/ tháng/ năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                    Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

1.

2.

3…

Kết luận: Mẫu thuốc cổ truyền/lô thuốc cổ truyền đạt hay không đạt chỉ tiêu (ghi rõ tên chỉ tiêu) theo tiêu chuẩn chất lượng áp dụng.

Mẫu số 04A: Phiếu kiểm nghiệm chất lượng vị thuốc cổ truyền/ dược liệu

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Tên mẫu vị thuốc cổ truyền/dược liệu:                                           Tên khoa học:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với vị thuốc cổ truyền/dược liệu nhập khẩu từ nước ngoài):

Số lô:                                    Ngày sản xuất:                               Hạn dùng:

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày/ tháng/ năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                               Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

1.

2.

3…

Kết luận: (Ghi rõ mẫu vị thuốc cổ truyền/dược liệu /lô vị thuốc cổ truyền/lô dược liệu đạt hay không đạt chỉ tiêu (ghi rõ tên chỉ tiêu) theo tiêu chuẩn chất lượng áp dụng.

Mẫu số 01

PHIẾU TIẾP NHẬN THÔNG TIN

Qua Tổng đài điện thoại quốc gia về phòng, chống mua bán người (111)

I. Thông tin người cung cấp

1. Họ và tên: …………………………………………………………………………………..

2. Năm sinh: …………………………… Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác.

3. Số CMND/CCCD (nếu có): ………………….. Ngày cấp …………… Nơi cấp ………

4. Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………

5. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………

6. Quan hệ với nạn nhân (nếu có): …………………………………………………………..

II. Thông tin về vụ việc nghi ngờ mua bán người

1. Ngày, giờ tiếp nhận thông tin: ………………………………………………………………

2. Hình thức tiếp nhận: □ Cuộc gọi □ Tin nhắn □ Khác:

3. Thời điểm xảy ra vụ việc (ước tính): …………………….…………………………………

4. Địa điểm xảy ra vụ việc: ……………………………………………………………………..

5. Thông tin nạn nhân (nếu có): ……………………………………………………………….

- Họ và tên: ……………………………………………………………………………………….

- Tuổi: …….. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác - Quốc tịch/Dân tộc: …………………..

- Nơi cư trú hiện tại: ………………………………………………………………………………

6. Nội dung thông tin/tố giác cung cấp:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

7. Thông tin về đối tượng nghi vấn:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

III. Hướng xử lý ban đầu của Tổng đài viên

□ Ghi nhận thông tin và chuyển cho cơ quan chức năng

□ Tư vấn, hỗ trợ người gọi

□ Kết nối với cơ sở bảo trợ/trợ giúp xã hội/cơ sở hỗ trợ nạn nhân

□ Khác: ……………………………………………………………………………………………

IV. Thông tin cán bộ tiếp nhận

- Họ tên cán bộ tiếp nhận: ………………………………………………………………………

- Mã số cán bộ (nếu có): ………………………………………………………………………..

- Chữ ký: ………………………………………………………………………………………….

- Ngày lập phiếu: …………/………./20….….

Ghi chú: Mọi thông tin được bảo mật theo quy định pháp luật. Cá nhân cung cấp thông tin không bị truy cứu trách nhiệm nếu thông tin chưa được xác minh.

Mẫu số 03Đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Phương pháp tạo tín chỉ các-bon

I. Thông tin của thành viên hội đồng đánh giá

1. Họ và tên người nhận xét: ……...………….……………………………

2. Học hàm, học vị: ……………...………...…………..…………………

3. Chức vụ, đơn vị công tác: ……...…………..…………………………

4. Chức danh trong hội đồng: ..…...………….……………………………

5. Điện thoại liên hệ: …………………………………...…………..……

6. Email: ………………………………...……………………………….

7. Địa chỉ liên hệ: ………………………………...………………………

8. Tên phương pháp: ………………………………..……………………

II. Ý kiến đánh giá

1. Nhận xét về nội dung của phương pháp:

2. Nhận xét về các nội dung khác ngoài Mục 1 nêu trên và câu hỏi (nếu có):

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

3. Những yêu cầu đối với phương pháp khi xem xét phê duyệt phương pháp tạo tín chỉ áp dụng cho cơ chế trao đổi, bù trừ tín chỉ áp dụng cho cơ chế trao đổi, bù trừ tín chỉ các-bon trong nước:

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

III. Kết luận

(Nêu rõ 01 trong 03 mức độ: thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung; thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung; không thông qua):

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

(Địa danh), ngày... tháng... năm...

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03. Phiếu thẩm định hiện vật dự kiến mua của Hội đồng thẩm định

HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH MUA HIỆN VẬT
Cho…(tên bảo tàng mua hiện vật)….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………., ngày ….. tháng …. năm …..

PHIẾU THẨM ĐỊNH HIỆN VẬT DỰ KIẾN MUA

Họ và tên người ghi phiếu:………………..…………………………………….

Chức danh trong Hội đồng thẩm định: …………………………………………

Địa chỉ : ................................ Điện thoại : .....................

Tổng số hiện vật đề xuất mua: ............................. (bằng chữ)

Tổng số tiền mua hiện vật: ................................... (bằng chữ)

Ý kiến bổ sung của thành viên Hội đồng thẩm định:....................................................................................................................................

* Trường hợp chỉ thương thảo 1 lần hoặc 2 lần thì chỉ ghi thông tin vào cột tương ứng.

Mẫu số 02. Phiếu thẩm định hiện vật dự kiến mua của Hội đồng khoa học của bảo tàng

BẢO TÀNG…(tên bảo tàng mua hiện vật)….
HỘI ĐỒNG KHOA HỌC CỦA BẢO TÀNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

………., ngày ….. tháng …. năm …..

PHIẾU THẨM ĐỊNH HIỆN VẬT DỰ KIẾN MUA

Họ và tên người ghi phiếu:………………..…………………………………….

Chức danh trong Hội đồng khoa học của bảo tàng: …………………………………………

 Địa chỉ: ………………………………………… Điện thoại:………………….

Tổng số hiện vật đề xuất mua: ............................. (bằng chữ)

Tổng số tiền mua hiện vật: ................................... (bằng chữ)

Ý kiến bổ sung của thành viên Hội đồng khoa học của bảo tàng....

NGƯỜI GHI PHIẾU

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG KHOA HỌC

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

* Trường hợp chỉ thương thảo 1 lần hoặc 2 lần thì chỉ ghi thông tin vào cột tương ứng.

Mẫu số 14