Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ kinh phí xây dựng nhà màng, nhà lưới để phục vụ sản xuất

nông nghiệp công nghệ cao

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[2] ………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức/hộ gia đình/cá nhân:………………………

2. Người đại diện (đối với tổ chức): ...............................................

3. Số CMND/CCCD:………Ngày cấp:…….. Nơi cấp...................

Hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (đối với tổ chức) … Ngày cấp: ……… Nơi cấp .....

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: ………

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản………….. Số tài khoản …………………….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ kinh phí xây dựng nhà màng, nhà lưới phục vụ sản xuất nông nghiệp công nghệ cao.

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

- Nhà lưới …. m² x 100.000 đồng/m² = ….. đồng.

- Nhà màng …. m² x 150.000 đồng/m² = ….. đồng.

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:………………………………….. đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường ……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 01:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ sản xuất giống cây trồng bằng phương pháp nuôi cấy mô (In vitro)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường^[1] ………..

I. Thông tin chung

1. Tên tổ chức ………

2. Người đại diện: ...............................................

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số …….… Ngày cấp: ……… Nơi cấp ................................

4. Địa chỉ: ...................................................... Số điện thoại: ………

5. Tài khoản ngân hàng: Tên chủ tài khoản………….. Số tài khoản …………………….

II. Nội dung

Đề nghị hỗ trợ sản xuất giống cây trồng bằng phương pháp nuôi cấy mô (In vitro), đối tượng cây trồng: mía/sắn/dứa/chuối, số lượng: cây.

III. Kinh phí đề nghị hỗ trợ

…. cây x 2.000 đồng/cây = ….. đồng

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ:………………………………….. đồng.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường ……….. xem xét./.

……….., ngày ……. tháng …. năm..…

Mẫu số 4: Đơn đề nghị thực hiện trách nhiệm bồi hoàn kinh phí hỗ trợ thu hút

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thực hiện trách nhiệm bồi hoàn kinh phí hỗ trợ thu hút

theo Nghị quyết số 26/2026/NQ-HĐND ngày 17/7/2026

của Hội đồng nhân dân tỉnh Thanh Hóa

Tôi tên là:

; Giới tính:

Ngày, tháng, năm sinh:

CMND/CCCD số:

cấp ngày:

Nơi cấp:

Điện thoại liên lạc:

Trình độ chuyên môn:

Ngành hoặc chuyên ngành:

Tuyển dụng làm việc theo Quyết định số ……………………………

Được thu hút làm việc tại …. (Tên đơn vị) theo Quyết định số…………

Lý do đề nghị thực hiện trách nhiệm bồi hoàn: ……………………

Tôi làm đơn này đề nghị (Tên đơn vị/Tên cơ quan cấp trên) được bồi hoàn kinh phí theo đúng cam kết ngày ………...Số tiền đề nghị bồi hoàn cụ thể như sau:

- Tổng mức hỗ trợ đã nhận:… đồng

- Tổng số tháng cam kết làm việc:… tháng

- Tổng số tháng chưa làm việc theo cam kết:… tháng

- Mức kinh phí bồi hoàn:…. đồng.

(Hồ sơ kèm theo (nếu có))

Trân trọng cảm ơn./.

Biểu mẫu 2.1

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ……..^[1]

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Bắc Ninh

1. Tên tổ chức/cá nhân/doanh nghiệp: .............................................................

2. Địa chỉ: ........................................................................................................

3. Điện thoại/Email: ........................................................................................

4. Số tài khoản……………………… tại Ngân hàng ………………………..

5. Tên chính sách đề nghị hỗ trợ: ...................................................................

6. Tóm tắt nội dung, mục tiêu, quy mô thực hiện: .........................................

7. Hồ sơ kèm theo: ………………………………………………………….

8. Tổng kinh phí thực hiện: ..................……………………………….. đồng.

Kinh phí đề nghị hỗ trợ: ..........................................................................đồng.

9. Cam kết:

- Chưa nhận hỗ trợ từ nguồn ngân sách nhà nước về nội dung đề xuất hỗ trợ.

- Hồ sơ trung thực, đúng quy định./.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 21/2026/NQ-HĐND ngày 16 tháng 7 năm 2026 của Hội đồng nhân dân tỉnh Bắc Ninh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ LẮP ĐẶT ĐIỆN MẶT TRỜI MÁI NHÀ TỰ SẢN XUẤT, TỰ TIÊU THỤ VÀ HỆ THỐNG LƯU TRỮ ĐIỆN CHO HỘ GIA ĐÌNH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường ……………

Tên tôi là:

CCCD/CC số: …………..…Nơicấp:…………….Ngày cấp:………………

Địa chỉ liên hệ:

Số điện thoại liên hệ:……………../Email:………………………………..

Là Chủ hộ theo quy định tại khoản 2 Điều 4 Nghị quyết số /2026/NQ-HĐND ngày 16/7/2026, đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường …………… xem xét hỗ trợ kinh phí lắp đặt hệ thống điện mặt trời hộ gia đình tại địa chỉ

Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất số:

Thông tin hệ thống đề nghị hỗ trợ:

- Tổng công suất lắp đặt của các tấm quang điện: . . . . kWp.

- Tổng dung lượng hệ thống lưu trữ điện lắp kèm theo: . . . . kWh.

Thông tin tài khoản nhận kinh phí hỗ trợ:

- Chủ tài khoản: ...........................................................................................

- Số tài khoản: ..........................................................................................

- Ngân hàng: .....................................................................................

Hồ sơ gửi kèm theo gồm:

- Bản sao không chứng thực Thông báo phát triển nguồn điện hoặc Giấy chứng nhận đăng ký phát triển nguồn điện mặt trời mái nhà tự sản xuất, tự tiêu thụ theo quy định tại Nghị định số 58/2025/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 243/2026/NĐ-CP đối với trường hợp pháp luật quy định phải thông báo hoặc đăng ký phát triển nguồn điện;

- Văn bản ủy quyền hoặc văn bản thống nhất cử một người đại diện thực hiện thủ tục đề nghị hỗ trợ trong trường hợp Chủ hộ không đồng thời là chủ sở hữu nhà ở riêng lẻ nơi lắp đặt hệ thống điện mặt trời hộ gia đình hoặc nhà ở riêng lẻ thuộc sở hữu chung của nhiều người; bản chính hoặc bản sao.

- Tài liệu phục vụ kiểm tra, đối chiếu việc hệ thống điện mặt trời hộ gia đình đã hoàn thành lắp đặt, đưa vào vận hành sau ngày Nghị quyết có hiệu lực thi hành.

Tôi cam kết hệ thống điện mặt trời hộ gia đình nêu trên đã hoàn thành lắp đặt, đưa vào vận hành tại đúng địa chỉ đề nghị hỗ trợ sau ngày Nghị quyết số …./2026/NQ-HĐND ngày 16/7/2026 có hiệu lực thi hành; duy trì khai thác, sử dụng hệ thống đúng mục đích trong thời gian tối thiểu 03 năm kể từ ngày nhận được kinh phí hỗ trợ và tự nguyện trả lại kinh phí hỗ trợ nếu vi phạm các nội dung tại Khoản 1 Điều 10 Nghị quyết số ……. /2026/NQ-HĐND ngày 16/7/2026; chịu trách nhiệm về an toàn điện, phòng cháy, chữa cháy, an toàn chịu lực công trình, bảo vệ môi trường; chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực, đầy đủ của hồ sơ, thông tin kê khai và tài liệu gửi kèm theo Đơn đề nghị n

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH CỤM CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/KHU CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/TỔ HỢP SÁNG TẠO VĂN HÓA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố¹……………..

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức: ……………..……………..……………..……………..……………..……………..

2. Mã số doanh nghiệp: ……………..……………..……………..……………..………………….

Địa chỉ trụ sở: ……………..……………..……………..……………..……………..………………

Điện thoại: ……………..……………..Email: ……………..……………..……………..…………..

Người đại diện theo pháp luật: ……………..……………..……………..…………………………

Chức vụ: ……………..……………..……………..……………..……………..…………………….

II. THÔNG TIN VỀ QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH ĐƯỢC CẤP

Tên cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa: ……………..……………..……………..……………..……………..………………………….

Quyết định hình thành số:…………….. ngày….. tháng……. năm ……………..……………….

Cơ quan ban hành: ……………..……………..……………..……………..……………………….

Địa điểm hoạt động: ……………..……………..……………..……………..………………………

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH

Đề nghị điều chỉnh các nội dung sau:

□ Tên gọi mô hình

□ Địa điểm, ranh giới

□ Quy mô diện tích đất

□ Diện tích sàn sử dụng

□ Mục tiêu, phạm vi hoạt động

□ Phân khu chức năng

□ Phương án đầu tư, xây dựng, cải tạo, chuyển đổi công năng

□ Phương án quản lý, vận hành

□ Chủ đầu tư/đơn vị quản lý vận hành

□ Tiến độ thực hiện

□ Nội dung khác:

………………………………………………………………………………………………………..

Nội dung cụ thể đề nghị điều chỉnh:

………………………………………………………………………………………………………..

IV. PHƯƠNG ÁN, MỤC ĐÍCH VÀ SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH

………………………………………………………………………………………………………..

V. PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC QUẢN LÝ, VẬN HÀNH, KHAI THÁC, CUNG CẤP DỊCH VỤ SAU ĐIỀU CHỈNH

………………………………………………………………………………………………………..

VI. CAM KẾT TIẾP TỤC ĐÁP ỨNG ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG

Chúng tôi cam kết:

1. Nội dung đề nghị điều chỉnh bảo đảm phù hợp với quy hoạch, mục tiêu phát triển và quy định của pháp luật.

2. Sau khi điều chỉnh tiếp tục đáp ứng các điều kiện của pháp luật về cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/ khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/ tổ hợp sáng tạo văn hóa.

3. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của hồ sơ và tài liệu gửi kèm.

VII. HỒ SƠ KÈM THEO

1. Phương án, nội dung, mục đích điều chỉnh hình thành cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/ khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa.

2. Phương án tổ chức quản lý, vận hành, khai thác, cung cấp dịch vụ sau khi điều chỉnh.

3. Các tài liệu có liên quan khác (nếu có).

____________________

¹ Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố nơi hình thành cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HÌNH THÀNH CỤM CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/KHU
CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/TỔ HỢP SÁNG TẠO VĂN HÓA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố¹ ……………….

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………………

2. Mã số doanh nghiệp: ……………………………………………………………………………….

3. Địa chỉ trụ sở: ……………………………………………………………………………………….

4. Điện thoại:……………………………… Email: …………………………………………………..

5. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………………

6. Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………..

II. THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ HÌNH THÀNH

1. Mô hình đề nghị hình thành:

□ Cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa

□ Khu công nghiệp sáng tạo văn hóa

□ Tổ hợp sáng tạo văn hóa

Tên gọi dự kiến: ………………………………………………………………………………………..

2. Địa điểm thực hiện

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..

Xã/phường: ……………………………………………………………………………………………..

Tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………………………

3. Quy mô

Diện tích đất ………ha (nếu có)

Diện tích sàn sử dụng ……..m² (nếu có)

Phạm vi hoạt động chính: ………………………………………………………………………………

4. Mục tiêu hình thành

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Ngành, lĩnh vực công nghiệp văn hóa dự kiến hoạt động

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

III. TÓM TẮT PHƯƠNG ÁN ĐẦU TƯ VÀ VẬN HÀNH

1. Hiện trạng đất đai, công trình, hạ tầng

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Phương án đầu tư, cải tạo, nâng cấp, xây dựng hoặc chuyển đổi công năng

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Phương án hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng số, hạ tầng dịch vụ

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

4. Khả năng kết nối hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng xã hội và thu hút nguồn nhân lực

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Phương án tổ chức quản lý, vận hành và khai thác

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

6. Phương án phân khu chức năng

□ Phân khu xây dựng, sáng tạo

□ Phân khu sản xuất chính

□ Phân khu hạ tầng kỹ thuật dùng chung

□ Phân khu trình diễn, giới thiệu, trải nghiệm và giao lưu

□ Phân khu lưu trú cho chuyên gia, cá nhân sáng tạo

□ Phân khu đào tạo, nghiên cứu

□ Phân khu khác (nếu có): …………………………………………………………………………..

7. Phương án quản lý tài sản sở hữu trí tuệ và bảo mật dữ liệu sáng tạo

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

IV. NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH

1. Tổng mức đầu tư dự kiến …….đồng

2. Vốn chủ sở hữu ……đồng

Tỷ lệ vốn chủ sở hữ

Mẫu số 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Hoạt động sáng tạo của đối tượng không chuyên

(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 17/2026/NQ-HĐND ngày 09 tháng 7 năm 2026

của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp)

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Đồng Tháp

1. Tên cá nhân/ nhóm cá nhân: ………………………….....................

2. Địa chỉ: …………………………………………………........................

3. Điện thoại: …………………………………………………..................

4. Đối tượng:

5. Tên giải pháp/ sản phẩm hình thành từ giải pháp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Nội dung và kinh phí đề nghị hỗ trợ:

a) Nội dung: hỗ trợ kinh phí để hoàn thiện sản phẩm từ hoạt động sáng tạo không chuyên, bao gồm các nội dung như:

- Hỗ trợ chi phí phân tích, thử nghiệm chất lượng giải pháp hoặc sản phẩm hình thành từ giải pháp tại các đơn vị, tổ chức thử nghiệm sản phẩm, hàng hóa được chỉ định: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ kinh phí thực hiện hợp đồng thuê chuyên gia hoàn thiện, cải tiến công nghệ hình thành từ giải pháp: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí hoạt động xúc tiến thương mại đối với giải pháp hoặc sản phẩm hình thành từ giải pháp: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ kinh phí thực hiện hợp đồng tư vấn xây dựng, áp dụng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật đối với giải pháp: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí ứng dụng chuyển đổi số, hoàn thiện sản phẩm (thiết kế bao bì, nhãn mác, mã QR, truy xuất nguồn gốc, xây dựng nền tảng số phục vụ quảng bá, tiêu thụ sản phẩm): ……………. triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí tra cứu, tư vấn, lập hồ sơ đăng ký sáng chế/giải pháp hữu ích/nhãn hiệu: ………………… triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí công lao động khoa học cho đối tượng sáng tạo không chuyên: ………….. triệu đồng (……..triệu đồng/ …… tháng).

- Hỗ trợ chi phí mua nguyên vật liệu, năng lượng phục vụ hoàn thiện giải pháp: ……. triệu đồng.

- Hỗ trợ xây dựng mô hình thử nghiệm, ứng dụng giải pháp tại cơ sở để đánh giá, hoàn thiện và nhân rộng: …………………….. triệu đồng.

b) Tổng kinh phí: ……………….. (Bằng chữ: …………………………)

7. Cam kết của đối tượng sáng tạo không chuyên:

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của hồ sơ và các thông tin do tôi cung cấp.

Mẫu số 36. Đơn xin xác nhận lại thời hạn sử dụng đất nông nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

…………, ngày ... tháng ... năm ….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN LẠI THỜI HẠN SỬ DỤNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai...

1. Người sử dụng đất:

2. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, email...):………………………

3. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

3.1. Thửa đất số:………..; 3.2. Tờ bản đồ số:………………

3.3. Diện tích đất (m²): …………………………………………

3.4. Mục đích sử dụng đất¹:………………………………………

3.5. Thời hạn sử dụng đất: ………………………………………

3.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: …………………………

3.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu….tỉnh...): ……………

3.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ:….., Ngày cấp: ……………

4. Nội dung đề nghị xác nhận lại thời hạn sử dụng đất:......đến ngày... tháng... năm...

5. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này là giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp nêu trên.

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

_____________________________

¹ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

Mẫu số 21. Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT

Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai/Chi nhánh

Văn phòng Đăng ký đất đai………

Mẫu số 18. Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ……………………. ⁽¹⁾

I. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất:

- Tên⁽²⁾: .....................................................................................................................

- Giấy tờ nhân thân/pháp nhân⁽³⁾: ...............................................................................

- Địa chỉ⁽⁴⁾: .................................................................................................................

- Mã số thuế (nếu có):…………………………………………………………..

- Điện thoại liên hệ (nếu có): ……………………… Hộp thư điện tử (nếu có): ..........

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 18a đính kèm)

II. Nội dung biến động⁽⁵⁾:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

III. Thông tin về đối tượng được miễn, giảm nghĩa vụ tài chính về đất đai (nếu có)⁽⁶⁾:

...........................................................................................................................................

IV. Giấy tờ liên quan đến nội dung biến động nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁷⁾: (1) Giấy chứng nhận đã cấp;

(2) ..............................................................................................................................

(3) ..............................................................................................................................

Cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….. , ngày … tháng …. năm ....

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn kê khai đơn:

(1) Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi: “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai……” nơi có đất. Trường hợp cấp Giấy chứng nhận đối với thửa đất có phần diện tích tăng thêm mà thửa đất gốc đã được cấp Giấy chứng nhận, phần diện tích tăng thêm chưa được cấp Giấy chứng nhận/thửa đất có một phần diện tích chưa được cấp Giấy chứng nhận thì ghi: “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai …”

Đối với tổ chức trong nước, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức kinh tế có vốn đầu tư nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao và tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai...” nơi có đất.

(2) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ n

Mẫu số 15. Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi:………………………. ⁽¹⁾

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

(Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu số 15a)

a) Họ và tên ⁽²⁾: ..................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽³⁾:………………….…………………………

c) Địa chỉ ⁽⁴⁾: .........................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có):………… Hộp thư điện tử (nếu có):…………….

2. Thửa đất đăng ký (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu số 15b )

a) Thửa đất số: .................................; b) Tờ bản đồ số: .............................

c) Địa chỉ ⁽⁵⁾: ........................................................................................................

d) Diện tích ⁽⁶⁾: ........... m²; sử dụng chung: .......... m²; sử dụng riêng: .......... m².

đ) Sử dụng vào mục đích ⁽⁷⁾: ........................., từ thời điểm:................................

e) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất ⁽⁸⁾: ............................................................

g) Nguồn gốc sử dụng đất ⁽⁹⁾:..............................................................................

h) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số ........, tờ bản đồ số ….., của .............., nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề …...........................(10).

3. Nhà ở, công trình xây dựng (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác trên cùng 01 thửa đất thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 15c)

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng (11): ...............................................................

b) Diện tích xây dựng (12): ................... m².

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (13):.............. m².

d) Sở hữu chung (14): ..........................m², sở hữu riêng (14): ............................m².

đ) Số tầng: ....... tầng; tro