Mẫu số 14
..............(1)............
..............(2)............
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
BIÊN BẢN ĐỐI THOẠI VỚI NGƯỜI KHIẾU NẠI
Vào hồi... giờ..., ngày... tháng... năm........., tại.................................... (3)
I. THÀNH PHẦN THAM GIA ĐỐI THOẠI
1. Người giải quyết khiếu nại, người được phân công chủ trì đối thoại:
Ông (bà)......................................... chức vụ............... ................., cơ quan (tổ chức, đơn vị)
2. Người ghi biên bản:
Ông (bà)........................ chức vụ............................., cơ quan (tổ chức, đơn vị)
3. Người khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền của người khiếu nại):.............(4)
Ông (bà).................. chức vụ ............................................., cơ quan (tổ chức)
Số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu/…....., ngày cấp.…………………….., nơi cấp.................................…………………….
Địa chỉ:............................................................................................................
(Trường hợp người khiếu nại không tham gia đối thoại thì ghi rõ trong biên bản người khiếu nại vắng mặt có lý do hoặc không có lý do).
4. Người bị khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền khiếu nại của người bị khiếu nại (nếu có)):
Ông (bà).................. chức vụ .................................., cơ quan (tổ chức, đơn vị)
5. Người có quyền, nghĩa vụ liên quan (nếu có):
Ông (bà)..........................................................................................................
Số căn cước/định danh cá nhân/giấy chứng nhận căn cước/hộ chiếu/……….., ngày cấp……………….., nơi cấp………………………………………………...
Địa chỉ:............................................................................................................
6. Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan (nếu có):
Ông (bà)...........................................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................
II. NỘI DUNG ĐỐI THOẠI
1. Người giải quyết khiếu nại hoặc người được phân công chủ trì đối thoại nêu mục đích, yêu cầu của việc đối thoại, tóm tắt kết quả xác minh nội dung khiếu nại và những nội dung đối thoại:..............................................................................
….…………………………………………………………………………………
2. Ý kiến của những người tham gia đối thoại về từng nội dung đối thoại......
….………………………………………………..………………………………..
III. KẾT QUẢ ĐỐI THOẠI
Những nội dung đối thoại đã thống nhất, những vấn đề còn ý kiến khác nhau và những ý kiến khác (nếu có).
Buổi đối thoại kết thúc hồi... giờ... ngày... tháng... năm....................................
Biên bản đối thoại đã được đọc lại cho những người tham gia đối thoại nghe và ký xác nhận (trường hợp người tham gia đối thoại không ký xác nhận thì phải ghi rõ lý do).
Biên bản được lập thành.... bản; …………….(5)……………… mỗi người nhận 01 bản./.
NGƯỜI BỊ KHIẾU NẠI
(Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI |
