Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 11.QLT

BIÊN BẢN KIỂM TRA
ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN/NHẬP KHẨU THUỐC THÚ Y

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………….

2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

3. Giấy đăng ký kinh doanh (nếu có) số: ……………. ngày cấp ....... nơi cấp ………….

4. Số điện thoại: ……………………………………………………………………………….

5. Mã số (nếu có): ……………………………………………………………………………..

6. Mặt hàng kinh doanh: ………………………………………………………………………

7. Ngày kiểm tra: ………………………………………………………………………………

8. Hình thức kiểm tra: …………………………………………………………………………

9. Thành phần đoàn kiểm tra:

- ………………………………………………………………………………………………….

- ………………………………………………………………………………………………….

- ………………………………………………………………………………………………….

10. Đại diện cơ sở:

- ………………………………………………………………………………………………….

- ………………………………………………………………………………………………….

II. NHÓM CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ:

Mẫu số 07.QLT

BIÊN BẢN KIỂM TRA
ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC THÚ Y

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………..

2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………

3. Giấy đăng ký kinh doanh số (nếu có):

……..…………. ngày cấp ….. nơi cấp …..

4. Số điện thoại: ……………………………………………………… Số Fax (nếu có):

5. Mã số (nếu có): ………………………………………………………………………….

6. Mặt hàng sản xuất: ………………………………………………………………………

7. Ngày kiểm tra: ……………………………………………………………………………

8. Hình thức kiểm tra: ………………………………………………………………………

9. Thành phần đoàn kiểm tra:

1) ……………………………………………………………………………………………….

2) ……………………………………………………………………………………………….

3) ……………………………………………………………………………………………….

10. Đại diện cơ sở:

1) ……………………………………………………………………………………………….

2) ……………………………………………………………………………………………….

II. NHÓM CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ:

Phần 1. Các chỉ tiêu chung

Mẫu số 02.QLT

BIÊN BẢN KIỂM TRA GMP

Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ……… của ………………….. về việc thành lập đoàn kiểm tra GMP tại cơ sở

Thành phần đoàn kiểm tra gồm:

1 ……………………………….. - Trưởng đoàn.

2 ……………………………….. - Ủy viên.

3 ……………………………….. - Ủy viên.

………………………………………………

…………………………………. - Ủy viên, Thư ký.

TÊN CƠ SỞ:

- Địa chỉ:

- Người chịu trách nhiệm:

- Bản đăng ký kiểm tra đề nghị ngày ……………. của ………….

- Ngày tiến hành kiểm tra: ………………………….

- Nội dung kiểm tra: ………………………………….

- Đại diện cơ sở:

1 ………………………………………

2………………………………………

I. Ý KIẾN CỦA ĐOÀN KIỂM TRA:

Sau khi thẩm định hồ sơ, nghe báo cáo của cơ sở và tiến hành kiểm tra thực tế, Đoàn kiểm tra có một số ý kiến sau:

A. Ưu điểm:

1. Tổ chức và nhân sự: …………….

2. Đào tạo:....

3. Nhà xưởng:...

4. Thiết bị: ….

5. Vệ sinh và điều kiện vệ sinh: ….

6. Thẩm định: ….

7. Hồ sơ, tài liệu: …..

8. Khiếu nại và thu hồi: ….

9. Tự kiểm tra:...

10. Kiểm tra chất lượng:...

11. Kho:...

B. Kiến nghị

1. Tổ chức và nhân sự: ………

2. Đào tạo:....

3. Nhà xưởng:...

4. Thiết bị: ….

5. Vệ sinh và điều kiện vệ sinh: ……

6. Thẩm định: ……..

7. Hồ sơ, tài liệu: ………

8. Khiếu nại và thu hồi: …….

9. Tự kiểm tra:...

10. Kiểm tra chất lượng: ...

11. Kho:...

C. Tồn tại:

……….

II. KẾT LUẬN CỦA ĐOÀN KIỂM TRA:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

III. Ý KIẾN CỦA CƠ SỞ

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Biên bản này được làm thành 03 bản. Cơ sở giữ 01 bản, cơ quan kiểm tra giữ 02 bản

Mẫu số 04.ĐKCN

BIÊN BẢN

Đánh giá điều kiện chăn nuôi

_______

1. Căn cứ đánh giá:.............................................................................................................

2. Thời gian đánh giá:.........................................................................................................

3. Tên cơ sở chăn nuôi được đánh giá:...............................................................................

4. Mã số cơ sở chăn nuôi (nếu có):.....................................................................................

5. Địa điểm:........................................................................................................................

Điện thoại:..........................................................., Email....................................................

6. Đại diện Đoàn đánh giá:

Ông (bà):...................................................................... Chức vụ:........................................

Ông (bà):................................................................... Chức vụ:............................................

7. Đại diện cơ sở chăn nuôi:

Ông (bà):................................................................... Chức vụ:............................................

Ông (bà):................................................................... Chức vụ:............................................

8. Nội dung đánh giá: Nội dung đánh giá, phương pháp đánh giá thực hiện theo Phụ lục kèm theo Biên bản này.

Lấy mẫu (nếu có):.................................................................................................................

9. Kết luận của Đoàn đánh giá:.............................................................................................

10. Ý kiến của cơ sở:.............................................................................................................

Biên bản đã được đọc lại cho các bên cùng nghe và thống nhất ký tên. Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản có giá trị pháp lý như nhau.

Mẫu 03đ-1

BIÊN BẢN

Kiểm tra việc thực hiện các yêu cầu của Hội đồng thẩm định đối với Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của Dự án ……………(3) thuộc ……..(4)

Căn cứ Luật Hóa chất số 69/2025/QH15;

Căn cứ Nghị định số ….. của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ thông tư số … ngày ... tháng … năm … của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định một số biện pháp thi hành Luật Hóa chất và Nghị định số số … ngày ... tháng … năm … của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ Quyết định số … ngày ... tháng … năm ... của … về việc thành lập Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của các cơ sở hoạt động về hóa chất;

(Các căn cứ pháp lý khác có liên quan)

Xét Báo cáo …………… của ………………(4) về kết quả thực hiện các yêu cầu của hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất;

Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã tiến hành kiểm tra việc thực hiện các yêu cầu của Hội đồng thẩm định đối với Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của Dự án ……………(3) thuộc ……..(4)

I. Thông tin chung

1.1. Thời gian kiểm tra: …………...

1.2. Địa điểm tiến hành kiểm tra: ………………….

1.3. Thành phần tham dự

a) Hội đồng thẩm định:

Số thành viên có mặt: …….. thành viên.

Số thành viên vắng mặt: …………. thành viên. Cụ thể:......

b) Đại diện chủ đầu tư: …………………..

Mẫu 03b-1

BIÊN BẢN

Họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất

của Dự án ………………………………(3) thuộc ……..(4)

Căn cứ Nghị định số ….. của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ Thông tư số … ngày ... tháng … năm … của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định một số biện pháp thi hành Luật Hóa chất và Nghị định số số … ngày ... tháng … năm … của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về phát triển ngành công nghiệp hóa chất và an toàn, an ninh hóa chất;

Căn cứ Quyết định số … ngày ... tháng … năm ... của … về việc thành lập Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của các cơ sở hoạt động về hóa chất;

(Các căn cứ pháp lý khác có liên quan)

Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã tiến hành họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của …………………..(3) thuộc…….(4)

I. Thông tin chung

1.1. Thời gian: …………...

1.2. Địa điểm: ………………….

1.3. Thành phần tham dự

a) Hội đồng thẩm định:

Số thành viên có mặt: …….. thành viên.

Số thành viên vắng mặt: …………. thành viên. Cụ thể:......

b) Đại diện chủ đầu tư: …………………..

c) Đại diện đơn vị tư vấn (nếu có)

Mẫu số: 037

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN TÀI SẢN

Hôm nay, ngày ...... tháng........ năm ......, tại Kho bạc Nhà nước khu vực ....../...... thuộc Kho bạc Nhà nước khu vực ...........

chúng tôi gồm có:

I. THÀNH PHẦN

7 Mẫu số 03 này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 124/2025/TT-BTC ngày 23 tháng 12 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 135/2018/TT-BTC ngày 28 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định việc quản lý tiền mặt, giấy tờ có giá, tài sản quý tạm gửi, tạm giữ do Kho bạc Nhà nước nhận bảo quản, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 10 tháng 02 năm 2026.

3. Tình trạng hòm/túi/gói (Mô tả chất liệu hòm/túi/gói, dây buộc hòm/túi/gói, niêm phong và mã số, ký hiệu của hòm/túi/gói bảo quản):

Biên bản được lập thành 05 bản có giá trị pháp lý như nhau: Bên giao: 02 bản; Bên nhận: 02 bản; Bên chứng kiến: 01 bản.

ĐẠI DIỆN BÊN GIAO Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

(Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Năm tiến hành bàn giao.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan bàn giao tài sản.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN BÀN GIAO, TIẾP NHẬN TÀI SẢN ĐỂ BẢO QUẢN
Số:......./....(1)/BBBQ-....(2)

I. Tài sản bàn giao, tiếp nhận:

1. Chủng loại, số lượng, hiện trạng tài sản bàn giao:

2. Danh Mục các hồ sơ, giấy tờ liên quan đến tài sản(3):

II. Hình thức bàn giao, tiếp nhận: theo hòm/túi/gói nguyên niêm phong (Mô tả chi tiết tình trạng hòm/túi/gói)

III. Trách nhiệm của các bên:

1. Bên gửi có trách nhiệm bàn giao đầy đủ tài sản và hồ sơ tài sản nêu tại Mục I Biên bản này.

2. Bên nhận có trách nhiệm:

Tiếp nhận tài sản để bảo quản;

Thực hiện việc quản lý, bảo quản tài sản đúng chế độ quy định;

Bàn giao tài sản cho cơ quan, đơn vị tiếp nhận để quản lý, xử lý theo quyết định của cấp có thẩm quyền.

IV. Ý kiến của các bên tham gia bàn giao:

Biên bản đã được các bên cùng nhất trí thông qua và được lập thành 05 bản,

ĐẠI DIỆN BÊN GỬI (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

ĐẠI DIỆN BÊN CHỨNG KIẾN (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Năm tiến hành bàn giao.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan bàn giao tài sản.

3) Đối với từng loại hồ sơ, giấy tờ phải ghi rõ bản chính hay bả

Mẫu số 01

BIÊN BẢN NGHIỆM THU KHỐI LƯỢNG HOÀN THÀNH
THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ VỀ .... ⁽³⁾

Tên nội dung hỗ trợ: ................................................................................................⁽⁴⁾

Địa điểm thực hiện: .....................................................................................................

Thời gian thực hiện: từ ngày...tháng...năm..., đến ngày... tháng... năm...

Ngày nghiệm thu: ........................................................................................................

I. CÁC BÊN THAM GIA

1. Phòng .... ⁽²⁾

- Ông/bà: ................................................................, Chức vụ: ..............................

2. Đối tượng hỗ trợ

- Đối tượng hỗ trợ (cá nhân, chủ hộ gia đình, ...) hoặc người được đối tượng hỗ trợ ủy quyền: ...............................................................................................

II. NỘI DUNG THỐNG NHẤT NGHIỆM THU

1. Khối lượng hoàn thành phải làm rõ kết quả nghiệm thu các nội dung:

- Nội dung công việc đã thực hiện theo tiến độ.

- Khối lượng thực hiện; quy cách, phẩm chất, yêu cầu kỹ thuật cần đáp ứng theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

- Các nội dung khác theo quy định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh (nếu có).

2. Đánh giá khối lượng hoàn thành đã đạt chất lượng yêu cầu theo các hồ sơ, quy chuẩn, điều kiện chưa? Đủ điều kiện đề nghị thanh toán (hoặc thanh toán lần đầu hoặc thanh toán lần hai (02)) chưa?

Ghi chú: Mẫu 01 được lưu giữ tại phòng chuyên môn của cấp xã được giao thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia.

(1): Tên Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2): Tên của phòng chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã.

(3): Tên chính sách hỗ trợ.

(4): Nội dung hỗ trợ.

Mẫu số 04A. (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2025/TTLT-BTP-BCA-BQP-BTC-TANDTC-VKSNDTC)

________________________________________________________________________________

BIÊN BẢN

Từ chối trợ giúp pháp lý

Hôm nay, vào lúc (4)……….., ngày.......tháng……… năm.......tại (5)……………………………

Tôi là: (6)………………………, chức danh: (7)……………...., đơn vị công tác: (2)……………

Thực hiện việc giải thích về quyền được trợ giúp pháp lý miễn phí cho ông/bà: (8)…………… số điện thoại:………………………… Cư trú tại: (10) …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Là (9)………………………… (11) trong vụ án/vụ việc:…………………………………………….

Sau khi được giải thích, ông/bà (8)………………………………..……………… vẫn tự nguyện từ chối quyền được trợ giúp pháp lý.

Biên bản này được lập thành 03 bản, người từ chối trợ giúp pháp lý giữ 01 (một) bản, người thực hiện trợ giúp pháp lý giữ 01 (một) bản và 01 (một) bản lưu hồ sơ vụ án, vụ việc./.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan ban hành;

(2) Tên cơ quan ban hành;

(3) Số, ký hiệu của biên bản;

(4) Ghi rõ giờ, phút; ngày, tháng, năm lập biên bản;

(5) Nơi lập biên bản;

(6), (7) Ghi rõ họ và tên, chức danh của người lập biên bản;

(8) Ghi rõ họ và tên người được giải thích về trợ giúp pháp lý;

(9) Ghi rõ là người bi tố giác, người bị kiến nghị khởi tố, người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp, người bị buộc tội, bị hại, đương sự, người làm chứng, phạm nhân;

(10) Ghi rõ địa chỉ của người được giải thích về trợ giúp pháp lý (số nhà, ngõ, ngách, tổ, đường, thôn, xã/phường/đặc khu, tỉnh/thành phố);

(11) Điền đầy đủ và chính xác thông tin vụ án, vụ việc ví dụ: Tội sản xuất trái phép chất ma túy.

Mẫu số 02. (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2025/TTLT-BTP-BCA-BQP-BTC-TANDTC-VKSNDTC)

_______________________________________________________________________________

BIÊN BẢN

Giải thích về quyền được trợ giúp pháp lý miễn phí

Hôm nay, vào lúc (4)……., ngày…… tháng…… năm…………. tại (5)…………………………

Tôi là: (6)………………………, chức danh: (7)……… đại diện cho: (2)…………………………

Thực hiện việc giải thích về quyền được trợ giúp pháp lý miễn phí cho ông/bà: (8)……………… số điện thoại: (9)……………… Cư trú tại: (10)………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Là (11)……………… trong vụ án/vụ việc (12):……………… với các nội dung sau đây:

1. Hỏi: Ông/bà đã đọc hoặc được người có thẩm quyền đọc cho nghe nội dung Phiếu thông tin về quyền được trợ giúp pháp lý chưa?

Đáp: khoanh tròn phương án (a) hoặc (b):

a) Đã đọc hoặc được đọc và giải thích.

b) Chưa đọc hoặc chưa được đọc và giải thích.

Nếu chưa đọc hoặc chưa được giải thích, đề nghị ông/bà đọc lại Phiếu thông tin về quyền được trợ giúp pháp lý. Nếu ông/bà không tự mình đọc được thì tôi giải thích cho ông/bà biết.

2. Ông/bà có thuộc đối tượng được trợ giúp pháp lý không?

Đáp: khoanh tròn phương án (a) hoặc (b):

a) Có (ghi rõ đối tượng):………………………………………………………………………………

b) Không thuộc đối tượng được trợ giúp pháp lý.

3. Ông/bà có yêu cầu trợ giúp pháp lý không?

Đáp: khoanh tròn phương án (a) hoặc (b):

a) Có yêu cầu.

b) Chưa có yêu cầu.

4. Các ý kiến khác:……………………………………………………………………………………

Biên bản này được lập thành 02 bản, người được giải thích giữ 01 (một) bản, 01 (một) bản lưu hồ sơ vụ án, vụ việc./.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan ban hành;

(2) Tên cơ quan ban hành;

(3) Số, ký hiệu của biên bản;

(4) Ghi rõ giờ, phút; ngày, tháng, năm lập biên bản;

(5) Nơi lập biên bản;

(6), (7) Ghi rõ họ và tên, chức danh của người lập biên bản;

(8) Ghi rõ họ và tên người được giải thích về trợ giúp pháp lý;

(9) Ghi rõ tư cách tham gia tố tụng là người bị tố giác, người bị kiến nghị khởi tố, người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp, người bị buộc tội, bị hại hoặc đương sự;

(10) Ghi rõ địa chỉ của người dược giải thích về trợ giúp pháp lý (số nhà, ngõ, ngách, tổ, đường, thôn, xã/phường/đặc khu, tỉnh/thành phố);

(11) Ghi rõ người được giải thích về trợ giúp pháp lý là người thuộc đối tượng nào sau đây: người bị tố giác, người bị kiến nghị khởi tố, người b

Mẫu số 07. Biên bản giám sát hút nước thí nghiệm, khai thác thử

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 91/2025/TT-BNNMT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

BIÊN BẢN GIÁM SÁT CÔNG TÁC HÚT NƯỚC THÍ NGHIỆM, KHAI THÁC
THỬ NƯỚC NÓNG (NƯỚC KHOÁNG) THIÊN NHIÊN

1. Tên công việc: ghi đầy đủ tên công tác (hút nước thí nghiệm; khai thác thử …..).

- Tên công trình hút nước thí nghiệm, khai thác thử: ghi đầy đủ tên, số hiệu, tọa độ thực tế.

- Đề án:

- Đơn vị chủ đầu tư:

- Đơn vị thi công:

- Chủ nhiệm dự án:

- Cán bộ giám sát (ghi đầy đủ họ tên, học vị, chức vụ, Cơ quan công tác):

- Cán bộ phụ trách thi công (ghi đầy đủ họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

2. Diễn biến thi công

- Ngày bắt đầu:                                       - Ngày kết thúc:

- Phương pháp bơm hút nước thí nghiệm;

- Kết cấu bơm hút nước thí nghiệm, khai thác thử;

- Thời gian hút nước thí nghiệm, khai thác thử;

- Lưu lượng bơm;

- Thời gian hồi phục;

- Các diễn biến, sự cố bất thường:

3. Đánh giá chất lượng: (đạt/không đạt)

- Hồ sơ thi công;

- Nhân lực thi công;

- Máy móc, thiết bị thi công (nếu có)

- Sự phù hợp so với đề án được duyệt;

- ………………….

- Chất lượng thi công;

- Số lượng, chất lượng tài liệu thu thập ;

4. Khối lượng thực hiện:

- Khối lượng thực hiện (ca ...);

5. Đánh giá chung: hạng mục công việc đạt (không đạt) so với quy định kỹ thuật hiện hành, chất lượng thi công đạt (không đạt) yêu cầu; nguyên nhân.

6. Kết luận và kiến nghị:

……………………………………………………………………………………